fonte: Folha de SP<\/p>\n
Marcio teve negada uma cirurgia para retirar um tumor no c\u00e9rebro. Luciene, obesa m\u00f3rbida, uma opera\u00e7\u00e3o para reduzir o est\u00f4mago. A Walter foi vetada uma radioterapia mais precisa.<\/p>\n
Em comum, todos tiveram procedimentos negados pelos planos de sa\u00fade, recorreram \u00e0 Justi\u00e7a e ganharam as a\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
Estudo da USP mostra que 92,4% das decis\u00f5es judiciais contra planos de sa\u00fade da cidade de S\u00e3o Paulo favoreceram o paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na \u00edntegra; em 4%, parcialmente. A pesquisa avaliou todas as 4.059 decis\u00f5es de segunda inst\u00e2ncia proferidas pelo TJ-SP (Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e 2014.<\/p>\n
Cerca de 60% dos paulistanos possuem planos de sa\u00fade \u2014desses, 5,2 milh\u00f5es t\u00eam planos coletivos, que representam 83% do mercado.<\/p>\n
A exclus\u00e3o de coberturas foi a principal causa das demandas (47,6%).<\/p>\n
O empres\u00e1rio Walter Carmona, 58, acionou a Justi\u00e7a em 2014. Ele teve indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica de uma radioterapia mais avan\u00e7ada (IMRT) para tratar um tumor de pr\u00f3stata reincidente. O plano alegou que isso n\u00e3o estava no rol da ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar).<\/p>\n
O empres\u00e1rio entrou com a\u00e7\u00e3o judicial, e no dia seguinte foi concedida uma liminar determinando a realiza\u00e7\u00e3o do procedimento. Depois, o TJ ratificou a decis\u00e3o.<\/p>\n
“Eles [planos] s\u00f3 entendem a l\u00edngua das liminares. Queriam que eu aceitasse um tratamento inferior”, afirma.<\/p>\n
Carmona paga R$ 10 mil por m\u00eas ao plano (tem mulher, m\u00e3e e tr\u00eas filhos como dependentes). O tratamento custou R$ 30 mil para a operadora.<\/p>\n
MAIS VETADOS<\/b><\/p>\n
Tratamento para c\u00e2ncer \u00e9 o segundo procedimento mais vetado pelos planos (15,6%), atr\u00e1s das cirurgias (34%), segundo o estudo. Entre as terapias, a radioterapia lidera nas negativas.<\/p>\n
“O perfil de problema que leva \u00e0 Justi\u00e7a est\u00e1 em constante movimento e tem a ver com lacunas da regula\u00e7\u00e3o. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem c\u00e2ncer, doen\u00e7as cardiovasculares”, diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa.<\/p>\n
Os planos de sa\u00fade dizem que muitos pedidos n\u00e3o est\u00e3o previstos em contratos ou na lei que rege o mercado. Os ju\u00edzes, por\u00e9m, est\u00e3o levando em conta outras legisla\u00e7\u00f5es, como CDC (C\u00f3digo de Defesa do Consumidor), e s\u00famulas do STJ (Superior Tribunal de Justi\u00e7a) e do pr\u00f3prio TJ-SP.<\/p>\n
“A ANS tem resistido em aplicar os ditames do CDC, mas a Justi\u00e7a tem mostrado que isso precisa mudar”, afirma Scheffer. A ANS diz considerar o CDC na regula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Segundo o professor, \u00e9 poss\u00edvel considerar as decis\u00f5es do TJ-SP como definitivas, pois question\u00e1-las no \u00e2mbito do STJ esbarraria nas s\u00famulas 5 e 7. Elas dizem que a simples interpreta\u00e7\u00e3o de cl\u00e1usula contratual e a simples pretens\u00e3o de reexame da prova n\u00e3o enseja recurso especial.<\/p>\n
A maior presen\u00e7a dos “planos falsos coletivos”, formados por pequenos grupos, leva ao aumento de a\u00e7\u00f5es judiciais no setor, diz Scheffer. Eles t\u00eam menor poder de barganha, o que provocaria mais reajustes abusivos, exclus\u00e3o de cobertura e rescis\u00e3o unilateral. A pesquisa n\u00e3o indicou, por\u00e9m, qual \u00e9 a fatia deles no total de planos coletivos.<\/p>\n
Quase um quarto dos que recorreram \u00e0 Justi\u00e7a pediu tamb\u00e9m indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa do plano, e 59% dos usu\u00e1rios tiveram sucesso. Os valores variaram de R$ 1.000 a R$ 500 mil.<\/p>\n
Entre as decis\u00f5es favor\u00e1veis por danos morais, 78% foram motivadas por exclus\u00e3o de cobertura. “H\u00e1 uma sensibilidade maior ao sofrimento”, diz a advogada Juliana Ferreira Kozan, especializada na \u00e1rea.<\/p>\n
Na sua opini\u00e3o, a Justi\u00e7a ainda se mostra reticente \u00e0 condena\u00e7\u00e3o por danos morais. “O usu\u00e1rio tamb\u00e9m teme perder a a\u00e7\u00e3o e ter que arcar com os \u00f4nus da sucumb\u00eancia [honor\u00e1rios do advogado pago pelo perdedor]”, explica.<\/p>\n
O estudo, financiado pela Opas (Organiza\u00e7\u00e3o Pan-Americana de Sa\u00fade) e pela ANS, n\u00e3o avaliou decis\u00f5es de car\u00e1ter provis\u00f3rio, como liminares e tutelas antecipadas.<\/p>\n
ANS APOSTA EM MEDIA\u00c7\u00c3O<\/b><\/p>\n
A ANS diz que tem evitado que muitas queixas de clientes de planos de sa\u00fade cheguem \u00e0 Justi\u00e7a por meio de seu n\u00facleo de media\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Para efeito de compara\u00e7\u00e3o, entre 2010 e 2014, o Tribunal de Justi\u00e7a do Estado de S\u00e3o Paulo proferiu um total de 37.877 decis\u00f5es contra planos de sa\u00fade, segundo estudo da USP \u2014n\u00e3o h\u00e1 detalhamento dessas a\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
No mesmo per\u00edodo, o n\u00facleo de media\u00e7\u00e3o da ANS registrou 55 mil notifica\u00e7\u00f5es de clientes paulistas insatisfeitos. Em nota, a ag\u00eancia informa que a taxa m\u00e9dia de resolu\u00e7\u00e3o das demandas atinge o \u00edndice de 85%
\n“A ANS vem se firmando, ano a ano, como o principal canal de relacionamento com o usu\u00e1rio de plano de sa\u00fade.”<\/p>\n
Em 2015, diz a ANS, foram registradas 102 mil reclama\u00e7\u00f5es contra planos, com uma taxa de resolutividade de 87,4%. “Isso quer dizer que, apenas no ano passado, 89,1 mil benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade tiveram suas demandas resolvidas atrav\u00e9s da ANS, o que contribui para a diminui\u00e7\u00e3o da judicializa\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00f3 no Estado de S\u00e3o Paulo, mas no pa\u00eds inteiro.”<\/p>\n
A ag\u00eancia informa ainda que est\u00e1 analisando as recomenda\u00e7\u00f5es feitas pelos pesquisadores da USP.<\/p>\n
OUTRO LADO<\/b><\/p>\n
A principal justificativa dos planos de sa\u00fade nos processos em que s\u00e3o r\u00e9us \u00e9 a de que cumprem o previsto no contrato. Esse argumento \u00e9 usado em 50% das a\u00e7\u00f5es analisadas pelo estudo da USP.<\/p>\n
Outras duas defesas comuns s\u00e3o as de que o procedimento negado n\u00e3o consta do rol de coberturas obrigat\u00f3rias da ANS ou de que a lei que rege os planos de sa\u00fade ou resolu\u00e7\u00f5es da ANS permitem tal pr\u00e1tica (33%).<\/p>\n
Segundo Marcio Coriolano, presidente da Fenasa\u00fade (Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar), a maioria dos itens judicializados n\u00e3o se relaciona a descumprimento de contratos, mas a pedidos sem amparo nas normas do mercado de sa\u00fade suplementar.<\/p>\n
“E as decis\u00f5es judiciais t\u00eam a ver com uma vis\u00e3o mais social, que colide com a pr\u00f3pria regulamenta\u00e7\u00e3o da ANS, ao arrepio das normas vigentes”, argumenta.<\/p>\n
Para ele, o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor, usado na fundamenta\u00e7\u00e3o de 57% das decis\u00f5es judiciais no TJ-SP, n\u00e3o pode se sobrepor \u00e0 lei que regula o setor (9.656\/98).<\/p>\n
Coriolano discorda de uma das conclus\u00f5es do estudo segundo a qual, por falha na regula\u00e7\u00e3o, o Judici\u00e1rio est\u00e1 tendo que arbitrar sobre essas quest\u00f5es. “Um dos itens mais judicializados, o direito dos demitidos e dos aposentados, est\u00e1 bem regulamentado pela ANS. Mas as decis\u00f5es judiciais d\u00e3o direitos que os demitidos e aposentados n\u00e3o t\u00eam. Podem discordar da forma como que \u00e9 feito, mas n\u00e3o existe falha regulat\u00f3ria.”<\/p>\n
Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Medicina de Grupo), concorda. “Muitos est\u00e3o indo para a Justi\u00e7a buscar aquilo a que n\u00e3o t\u00eam direito. O que est\u00e1 previsto no contrato ou na lei [do plano], n\u00e3o tem o que discutir, tem que cumprir. Mas o que n\u00e3o est\u00e1, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel. O sistema vai entrar em colapso.”<\/p>\n
Ele cita uma situa\u00e7\u00e3o que testemunhou recentemente. “Um executivo comentou que precisava fazer uma determinada cirurgia card\u00edaca, mas que n\u00e3o est\u00e1 prevista em seu contrato [com o plano]. Perguntei: ‘por que voc\u00ea n\u00e3o adapta o plano? [pagando a diferen\u00e7a do ‘upgrade’]’. Ele respondeu: N\u00e3o precisa. Consigo uma liminar e pronto.”<\/p>\n
Na opini\u00e3o de Coriolano, a judicializa\u00e7\u00e3o est\u00e1 “elitizando” o acesso \u00e0 sa\u00fade. “Quando algu\u00e9m contrata um bom advogado e paga para ter acesso \u00e0 Justi\u00e7a, ela tira o direito de outras. \u00c9 mais grave no setor p\u00fablico, que tem limita\u00e7\u00f5es or\u00e7ament\u00e1rias. No setor privado, quem paga por isso \u00e9 o benefici\u00e1rio.”<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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