{"id":17570,"date":"2025-03-11T08:20:13","date_gmt":"2025-03-11T11:20:13","guid":{"rendered":"https:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/?p=17570"},"modified":"2025-03-11T18:05:08","modified_gmt":"2025-03-11T21:05:08","slug":"abordagem-endoscopica-atualizada-na-esofagite-eosinofilica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/2025\/03\/11\/abordagem-endoscopica-atualizada-na-esofagite-eosinofilica\/","title":{"rendered":"Abordagem Endosc\u00f3pica Atualizada na Esofagite Eosinof\u00edlica"},"content":{"rendered":"

por \u00c9LIO CASTRO<\/strong> (@dr.eliocastro<\/a>)<\/p>\n

TITULA\u00c7\u00c3O:<\/strong> Cl\u00ednica M\u00e9dica pela UFRJ; Gastroenterologista pela UERJ; Membro Titular da SOBED; Membro Titular da FBG; Mestre em Ci\u00eancias M\u00e9dicas pela UERJ; Doutor em Ci\u00eancias M\u00e9dicas pela Fiocruz; Supervisor do Servi\u00e7o de Endoscopia Digestiva do Hospital Gl\u00f3ria D\u2019Or; Professor de Gastroenterologia do Estrat\u00e9gia MED<\/p>\n

Abordagem Endosc\u00f3pica Atualizada na Esofagite Eosinof\u00edlica<\/strong><\/h2>\n
    \n
  1. Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    A esofagite eosinof\u00edlica (EEo) \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f4nica do es\u00f4fago, mediada por mecanismos imunol\u00f3gicos do tipo 2, que tem apresentado um aumento significativo na incid\u00eancia e preval\u00eancia global em crian\u00e7as e adultos. Estudos recentes estimam uma preval\u00eancia de 1 a cada 1.500 indiv\u00edduos na popula\u00e7\u00e3o ocidental, com impacto crescente nos custos de sa\u00fade devido \u00e0 necessidade de endoscopias frequentes para diagn\u00f3stico e manejo da doen\u00e7a (Dellon e cols., 2020; Hirano e cols., 2022).<\/p>\n

    Clinicamente, a EEo manifesta-se por sintomas de disfun\u00e7\u00e3o esof\u00e1gica, como disfagia, impacta\u00e7\u00e3o alimentar e dor retroesternal, muitas vezes confundidos com refluxo gastroesof\u00e1gico. O diagn\u00f3stico depende da presen\u00e7a de infiltrado eosinof\u00edlico no tecido esof\u00e1gico (>15 eosin\u00f3filos por campo de grande aumento), associado a achados endosc\u00f3picos t\u00edpicos e \u00e0 exclus\u00e3o de outras causas de eosinofilia esof\u00e1gica (Dellon e cols., 2018). A doen\u00e7a est\u00e1 frequentemente associada a outras alergias do tipo 2, como asma, rinite e atopias cut\u00e2neas, predominando em indiv\u00edduos do sexo masculino.<\/p>\n

    O progn\u00f3stico da EEo est\u00e1 diretamente relacionado ao diagn\u00f3stico precoce e ao manejo adequado. Sem tratamento, a doen\u00e7a pode evoluir para um fen\u00f3tipo fibroesten\u00f3tico, caracterizado por an\u00e9is esof\u00e1gicos e estenoses que comprometem significativamente a qualidade de vida do paciente (Schoepfer e cols., 2013). Neste contexto, o sistema de escore endosc\u00f3pico EREFS (Endoscopic Reference Score<\/em>) desempenha um papel crucial, permitindo a padroniza\u00e7\u00e3o da avalia\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica e facilitando tanto o diagn\u00f3stico quanto o monitoramento da resposta terap\u00eautica.<\/p>\n

      \n
    1. EREFS: Sistema de Refer\u00eancia Endosc\u00f3pica na Esofagite Eosinof\u00edlica<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      O Endoscopic Reference Score (EREFS) foi introduzido em 2013 (Hirano e cols.) como uma ferramenta padronizada para avaliar a atividade endosc\u00f3pica da EEo. O sistema objetiva descrever e quantificar os achados endosc\u00f3picos t\u00edpicos da doen\u00e7a, facilitando o diagn\u00f3stico, a monitoriza\u00e7\u00e3o da resposta terap\u00eautica e a caracteriza\u00e7\u00e3o do fen\u00f3tipo inflamat\u00f3rio ou fibroesten\u00f3tico. Estudos subsequentes validaram sua aplicabilidade em adultos e crian\u00e7as, demonstrando alta reprodutibilidade interobservador e correla\u00e7\u00e3o com achados histol\u00f3gicos.<\/p>\n

      O uso sistem\u00e1tico do EREFS \u00e9 recomendado em todas as endoscopias realizadas para diagn\u00f3stico ou acompanhamento de pacientes com suspeita ou diagn\u00f3stico confirmado de EEo. Ele complementa os achados histol\u00f3gicos e permite avaliar a atividade da doen\u00e7a.<\/p>\n

      2.1 Par\u00e2metros do EREFS:<\/strong><\/p>\n

        \n
      • Edema (redu\u00e7\u00e3o do padr\u00e3o vascular<\/strong>): marcador de inflama\u00e7\u00e3o ativa.<\/li>\n
      • An\u00e9is (ou traquealiza\u00e7\u00e3o):<\/strong> indicativos de remodelamento fibroesten\u00f3tico.<\/li>\n
      • Exsudatos (placas brancas):<\/strong> associados a inflama\u00e7\u00e3o grave.<\/li>\n
      • Sulcos verticais:<\/strong> frequentemente relacionados \u00e0 atividade inflamat\u00f3ria.<\/li>\n
      • Estenoses:<\/strong> sinal de progress\u00e3o fibroesten\u00f3tica.<\/li>\n<\/ul>\n

        Estudos multic\u00eantricos demonstraram que o EREFS possui alta especificidade (>90%) para diagnosticar EEo em pacientes n\u00e3o tratados com inibidores da bomba de pr\u00f3tons (IBPs) (Ribeiro e cols. 2024). Al\u00e9m disso, exsudatos e sulcos mostraram maior correla\u00e7\u00e3o com eosinofilia tecidual, enquanto an\u00e9is e estenoses s\u00e3o mais prevalentes em fases avan\u00e7adas fibroesten\u00f3ticas. Diante da presen\u00e7a de estenose, recomenda-se colocar o di\u00e2metro ao final da classifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

        A classifica\u00e7\u00e3o EREFS, com a respectiva pontua\u00e7\u00e3o de cada achado, est\u00e1 na figura 1.<\/p>\n

        \"\"
        Figura 1: EREFS modificada \u2013 adaptado de Hirano e cols. Gut, v. 62, n. 4, p. 489-495, 2013.<\/figcaption><\/figure>\n

        Veja algumas imagens endosc\u00f3picas compat\u00edveis de EEo, com sua respectiva classifica\u00e7\u00e3o EREFS:<\/p>\n

        \"\"
        Figura 2: Imagem endosc\u00f3pica sugestiva de EEo (Fonte: arquivo pessoal do autor). Classifica\u00e7\u00e3o EREFS: E1R2Ex1F1S0<\/figcaption><\/figure>\n
        \"\"
        Figura 3: Imagem endosc\u00f3pica sugestiva de EEo (Fonte: arquivo pessoal do autor). Classifica\u00e7\u00e3o EREFS: E1R3Ex0F1S1 (no caso dos aneis dificultarem a progress\u00e3o do aparelho, isso dever ser classificado como estenose).<\/figcaption><\/figure>\n
        \"\"
        Figura 4: Imagem endosc\u00f3pica sugestiva de EEo (Fonte: arquivo pessoal do autor). Classifica\u00e7\u00e3o EREFS: E1R0Ex2F1S0.<\/figcaption><\/figure>\n
          \n
        1. Bi\u00f3psias Esof\u00e1gicas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          A diretriz da ASGE de 2022 trouxe orienta\u00e7\u00f5es detalhadas sobre a realiza\u00e7\u00e3o de bi\u00f3psias esof\u00e1gicas para o diagn\u00f3stico da EoE. Essa diretriz tamb\u00e9m refor\u00e7a a necessidade de realizar bi\u00f3psias mesmo num contexto de emerg\u00eancia endosc\u00f3pica<\/strong> (durante um epis\u00f3dio de impacta\u00e7\u00e3o alimentar), aumentando a oportunidade diagn\u00f3stica desses pacientes.<\/p>\n

          3.1 N\u00famero e Local de Bi\u00f3psias<\/strong><\/p>\n

          A EoE \u00e9 uma doen\u00e7a com padr\u00e3o inflamat\u00f3rio irregular, o que exige m\u00faltiplas amostras para aumentar a sensibilidade diagn\u00f3stica. A diretriz da ASGE recomenda a coleta de pelo menos seis bi\u00f3psias<\/strong>, distribu\u00eddas entre o es\u00f4fago proximal, m\u00e9dio e distal. Amostras apenas do es\u00f4fago distal podem perder at\u00e9 20% dos casos diagnostic\u00e1veis (Collins e cols., 2008). Estudos demonstraram que:<\/p>\n

            \n
          • Com apenas uma bi\u00f3psia, a sensibilidade diagn\u00f3stica \u00e9 de cerca de 55%.<\/li>\n
          • Com seis bi\u00f3psias, a sensibilidade aumenta para 100% (Gonsalves e cols., 2006; Nielsen e cols., 2014).<\/li>\n<\/ul>\n

            A diretriz tamb\u00e9m enfatiza a import\u00e2ncia de direcionar as bi\u00f3psias para \u00e1reas visualmente alteradas, como regi\u00f5es com edema, sulcos ou exsudatos. No entanto, mesmo mucosa aparentemente normal deve ser biopsiada, j\u00e1 que at\u00e9 30% dos pacientes com EEo podem apresentar endoscopia normal (Dellon e cols., 2018).<\/p>\n

            Al\u00e9m disso, \u00e9 recomendado evitar \u00e1reas pr\u00f3ximas ao local de impacta\u00e7\u00e3o alimentar recente ou regi\u00f5es com les\u00f5es agudas que possam interferir na an\u00e1lise histol\u00f3gica.<\/p>\n

            Em casos suspeitos de gastroenterite eosinof\u00edlica, bi\u00f3psias do est\u00f4mago e duodeno tamb\u00e9m podem ser realizadas.<\/p>\n

              \n
            1. Aspectos Histopatol\u00f3gicos<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              O diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico \u00e9 estabelecido pela presen\u00e7a de \u226515 eos\/cga<\/strong>, em pelo menos uma bi\u00f3psia esof\u00e1gica (Dellon et al., 2018; ASGE, 2022). Este limiar \u00e9 considerado o padr\u00e3o para diferenciar a EEo de outras condi\u00e7\u00f5es que causam eosinofilia esof\u00e1gica.<\/p>\n

              A redu\u00e7\u00e3o para <15 eos\/cga<\/strong> indica melhora inflamat\u00f3ria, enquanto valores <6 eos\/cga<\/strong> s\u00e3o considerados um marcador de sucesso terap\u00eautico completo (Hirano e cols., 2020). Essa abordagem quantitativa \u00e9 complementada por outros achados histopatol\u00f3gicos que fornecem informa\u00e7\u00f5es sobre a atividade inflamat\u00f3ria e o remodelamento tecidual.<\/p>\n

              Entre os par\u00e2metros adicionais avaliados pelo patologista, destacam-se:<\/p>\n

                \n
              • Microabscessos eosinof\u00edlicos:<\/strong> agregados de eosin\u00f3filos na mucosa esof\u00e1gica, frequentemente associados \u00e0 inflama\u00e7\u00e3o ativa.<\/li>\n
              • Hiperplasia da camada basal:<\/strong> espessamento do epit\u00e9lio basal (>20% da espessura total), um marcador de inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica.<\/li>\n
              • Elonga\u00e7\u00e3o das papilas:<\/strong> extens\u00e3o das papilas d\u00e9rmicas em dire\u00e7\u00e3o \u00e0 superf\u00edcie epitelial, indicando remodelamento tecidual.<\/li>\n
              • Espongiose epitelial:<\/strong> edema intercelular no epit\u00e9lio, caracter\u00edstico de fases agudas da doen\u00e7a.<\/li>\n
              • Degranula\u00e7\u00e3o eosinof\u00edlica:<\/strong> Libera\u00e7\u00e3o de prote\u00ednas t\u00f3xicas pelos eosin\u00f3filos, como a prote\u00edna b\u00e1sica maior (MBP), que contribuem para o dano tecidual.<\/li>\n<\/ul>\n
                  \n
                1. Seguimento Terap\u00eautico<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                  O tratamento da EEo visa reduzir a inflama\u00e7\u00e3o esof\u00e1gica, aliviar os sintomas e prevenir complica\u00e7\u00f5es fibroesten\u00f3ticas. As op\u00e7\u00f5es incluem interven\u00e7\u00f5es farmacol\u00f3gicas, dietas de elimina\u00e7\u00e3o e, mais recentemente, imunobiol\u00f3gicos. Contudo, n\u00e3o h\u00e1 estudos comparativos diretos (head-to-head) que estabele\u00e7am uma hierarquiza\u00e7\u00e3o clara entre as modalidades, sendo essencial a individualiza\u00e7\u00e3o do tratamento com base nas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e prefer\u00eancias do paciente. Cabe destacar que, a cada modifica\u00e7\u00e3o ou ajuste no tratamento<\/strong>, deve-se realizar uma nova EDA com bi\u00f3psias e aplica\u00e7\u00e3o da classifica\u00e7\u00e3o EREFS em 8 semanas<\/strong>.<\/p>\n

                  5.1 Terapia Medicamentosa<\/strong><\/p>\n

                  Os inibidores de bomba de pr\u00f3tons (IBPs), al\u00e9m de tratar o refluxo gastroesof\u00e1gico concomitante, possuem efeito anti-inflamat\u00f3rio direto sobre a mucosa esof\u00e1gica ao inibir a produ\u00e7\u00e3o de eotaxina-3, sendo eficazes em cerca de 50% dos casos. Os corticosteroides t\u00f3picos, como budesonida e fluticasona em formula\u00e7\u00f5es orais, s\u00e3o amplamente utilizados, promovendo remiss\u00e3o histol\u00f3gica em at\u00e9 70-80% dos pacientes (Dellon e cols., 2018).<\/p>\n

                  O advento do dupilumabe, um anticorpo monoclonal que bloqueia a via IL-4\/IL-13, representa uma inova\u00e7\u00e3o no manejo da EoE. Estudos recentes mostraram que o dupilumabe melhora tanto os sintomas quanto os par\u00e2metros endosc\u00f3picos e histol\u00f3gicos, sendo particularmente \u00fatil em casos refrat\u00e1rios (Hirano e cols., 2020). Essa medica\u00e7\u00e3o foi aprovada pela Anvisa para uso no Brasil em 2023.<\/p>\n

                  5.2 Dietas de Elimina\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

                  As dietas de elimina\u00e7\u00e3o s\u00e3o eficazes na redu\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o esof\u00e1gica ao identificar e excluir alimentos desencadeantes. A dieta emp\u00edrica dos seis alimentos (leite, trigo, ovo, soja, amendoim\/nozes e frutos do mar) \u00e9 considerada padr\u00e3o-ouro, com taxas de remiss\u00e3o histol\u00f3gica superiores a 70%. Alternativas menos restritivas incluem dietas com elimina\u00e7\u00e3o progressiva. Apesar da efic\u00e1cia comprovada, a ades\u00e3o pode ser limitada pela complexidade das restri\u00e7\u00f5es alimentares.<\/p>\n

                    \n
                  1. Dilata\u00e7\u00e3o Endosc\u00f3pica<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                    A dilata\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica \u00e9 uma ferramenta terap\u00eautica essencial, especialmente em pacientes com estenoses fibroesten\u00f3ticas ou es\u00f4fago de calibre reduzido. Apesar de n\u00e3o tratar a inflama\u00e7\u00e3o, a dilata\u00e7\u00e3o alivia os sintomas de disfagia e impacta\u00e7\u00e3o alimentar, melhorando significativamente a qualidade de vida.<\/p>\n

                    6.1 Momento Adequado para Dilata\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

                    A dilata\u00e7\u00e3o deve ser considerada em pacientes com EEo que apresentam:<\/p>\n

                      \n
                    • Estenoses esof\u00e1gicas documentadas endoscopicamente;<\/li>\n
                    • Disfagia persistente, mesmo ap\u00f3s controle inflamat\u00f3rio com terapia medicamentosa ou diet\u00e9tica.<\/li>\n<\/ul>\n

                      Embora a dilata\u00e7\u00e3o seja geralmente eletiva, pode ser realizada em situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia, como impacta\u00e7\u00e3o alimentar. Nesses casos, devem ser evitadas na \u00e1rea da impacta\u00e7\u00e3o para minimizar o risco de complica\u00e7\u00f5es locais (ASGE, 2022).<\/p>\n

                      6.2 Risco de Perfura\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

                      Historicamente, havia preocupa\u00e7\u00e3o com o risco aumentado de perfura\u00e7\u00e3o devido \u00e0 fragilidade da mucosa em pacientes com EEo. No entanto, estudos recentes demonstram que a dilata\u00e7\u00e3o \u00e9 segura, com taxas de perfura\u00e7\u00e3o similares \u00e0s observadas em outras estenoses benignas do es\u00f4fago (0,3%-0,4%) (Moawad e cols., 2017; Dougherty e cols., 2017). A seguran\u00e7a \u00e9 ainda maior quando as dilata\u00e7\u00f5es s\u00e3o realizadas gradualmente, com incrementos de 2-3 mm por sess\u00e3o.<\/p>\n

                      6.3 T\u00e9cnicas e Instrumentos<\/strong><\/p>\n

                      As t\u00e9cnicas mais utilizadas incluem:<\/p>\n

                        \n
                      • Bougies (Savary-Gilliard ou Maloney): proporcionam feedback t\u00e1til ao endoscopista e s\u00e3o ideais para estenoses mais r\u00edgidas.<\/li>\n
                      • Bal\u00e3o atrav\u00e9s do endosc\u00f3pio (Through-the-Scope Balloon): permite visualiza\u00e7\u00e3o direta durante a dilata\u00e7\u00e3o e \u00e9 preferido em estenoses complexas ou proximais.\u2028Ambas as t\u00e9cnicas s\u00e3o igualmente eficazes e seguras, sendo a escolha baseada na prefer\u00eancia do endoscopista e nas caracter\u00edsticas da estenose.<\/li>\n<\/ul>\n

                        6.4 Alvos Terap\u00eauticos<\/strong><\/p>\n

                        O objetivo da dilata\u00e7\u00e3o \u00e9 alcan\u00e7ar um di\u00e2metro luminal m\u00ednimo de 15-18 mm, suficiente para aliviar os sintomas de disfagia. Em casos de estenoses acentuadas (<10 mm), m\u00faltiplas sess\u00f5es podem ser necess\u00e1rias para atingir esse alvo sem aumentar o risco de complica\u00e7\u00f5es (Richter e cols., 2015).<\/p>\n

                          \n
                        1. Conclus\u00e3o<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                          A abordagem endosc\u00f3pica da esofagite eosinof\u00edlica (EEo) requer a integra\u00e7\u00e3o de ferramentas diagn\u00f3sticas e terap\u00eauticas para garantir o manejo ideal da doen\u00e7a. \u00c9 essencial refor\u00e7ar a aplica\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica do EREFS para avaliar a resposta terap\u00eautica e orientar interven\u00e7\u00f5es subsequentes. A dilata\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica, quando indicada, deve ser realizada sem atrasos desnecess\u00e1rios, utilizando t\u00e9cnicas seguras para alcan\u00e7ar um di\u00e2metro luminal adequado (15-18 mm), promovendo al\u00edvio sintom\u00e1tico e prevenindo complica\u00e7\u00f5es. A ado\u00e7\u00e3o dessas pr\u00e1ticas contribui para um manejo eficaz e personalizado da EEo, melhorando os desfechos cl\u00ednicos e a qualidade de vida dos pacientes.<\/p>\n

                            \n
                          1. Refer\u00eancias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                            AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY CONSENSUS CONFERENCE (ASGE). Endoscopic approach to eosinophilic esophagitis: consensus recommendations for diagnosis and management of EoE using endoscopy and biopsy sampling techniques. Gastrointestinal Endoscopy, v. 96, n. 3, p. 576-592, 2022.<\/p>\n

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                            DELLON, E. S.; LIACOURAS, C. A.; MOLINA-INFANTE, J.; et al. Updated international consensus diagnostic criteria for eosinophilic esophagitis: proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology, v. 155, n. 4, p. 1022-1033, 2018.<\/p>\n

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                            por \u00c9LIO CASTRO (@dr.eliocastro) TITULA\u00c7\u00c3O: Cl\u00ednica M\u00e9dica pela UFRJ; Gastroenterologista pela UERJ; Membro Titular da SOBED; Membro Titular da FBG; Mestre em Ci\u00eancias M\u00e9dicas pela UERJ; Doutor em Ci\u00eancias M\u00e9dicas pela Fiocruz; Supervisor do Servi\u00e7o de Endoscopia Digestiva do Hospital Gl\u00f3ria D\u2019Or; Professor de Gastroenterologia do Estrat\u00e9gia MED Abordagem Endosc\u00f3pica Atualizada na Esofagite Eosinof\u00edlica Introdu\u00e7\u00e3o A […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":17597,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0,"footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"categories":[58],"tags":[],"class_list":["post-17570","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-revisoes-sobedrj"],"aioseo_notices":[],"aioseo_head":"\n\t\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t