{"id":17726,"date":"2025-04-03T09:06:24","date_gmt":"2025-04-03T12:06:24","guid":{"rendered":"https:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/?p=17726"},"modified":"2025-04-08T09:46:57","modified_gmt":"2025-04-08T12:46:57","slug":"fistulas-esofagorrespiratorias-malignas-abordagem-endoscopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/2025\/04\/03\/fistulas-esofagorrespiratorias-malignas-abordagem-endoscopica\/","title":{"rendered":"F\u00edstulas Esofagorrespirat\u00f3rias Malignas: Abordagem endosc\u00f3pica"},"content":{"rendered":"<p>por <a href=\"https:\/\/www.instagram.com\/alexandre.iachan\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Alexandre Iachan &#8211; @alexandre.iachan<\/a><\/p>\n<p><strong>TITULA\u00c7\u00c3O:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>m\u00e9dico do setor de endoscopia do HC1- INCA<\/li>\n<li>m\u00e9dico do Servi\u00e7o de Endoscopia do Hospital Universit\u00e1rio Gaffr\u00e9e e Guinle<\/li>\n<li>m\u00e9dico do servi\u00e7o de Endoscopia do Hospital Gl\u00f3ria D&#8217;Or<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n<p>As f\u00edstulas esofagorrespirat\u00f3rias malignas (FERMs) s\u00e3o complica\u00e7\u00f5es graves de tumores esof\u00e1gicos (mais de 70% dos casos), pulmonares, mediastinais e de met\u00e1stases tor\u00e1cicas. Por defini\u00e7\u00e3o, configuram comunica\u00e7\u00e3o anormal entre o trato digestivo e o respirat\u00f3rio. Essa condi\u00e7\u00e3o leva \u00e0 aspira\u00e7\u00e3o importante, pneumonia recorrente e significativa redu\u00e7\u00e3o na qualidade de vida. O tratamento endosc\u00f3pico tem emergido como a principal abordagem paliativa para o manejo dessas f\u00edstulas, proporcionando al\u00edvio sintom\u00e1tico e prolongamento da sobrevida. \u00c9 importante salientar que a presen\u00e7a da f\u00edstula esofagorrespirat\u00f3rias maligna na maior parte dos casos se d\u00e1 em pacientes sem proposta curativa de sua doen\u00e7a e com progn\u00f3stico reservado. Nesses casos, a n\u00e3o interven\u00e7\u00e3o e o suporte cl\u00ednico tamb\u00e9m s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o no contexto da palia\u00e7\u00e3o, com conduta individualizada e em decis\u00e3o compartilhada com paciente e equipe multiprofissional.<\/p>\n<p><strong>Etiologia e Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p>As f\u00edstulas podem se formar como resultado do crescimento tumoral que compromete a parede do es\u00f4fago e das vias a\u00e9reas, levando \u00e0 eros\u00e3o progressiva e \u00e0 comunica\u00e7\u00e3o entre esses sistemas. Todavia, a radioterapia, quimioterapia e o uso prolongado de pr\u00f3teses esof\u00e1gicas tamb\u00e9m podem predispor ao desenvolvimento dessas comunica\u00e7\u00f5es anormais. Os principais sintomas incluem disfagia, tosse, dispneia, pneumonia recorrente, abscesso pulmonar e queda importante do estado geral. O sinal de Ono, constitu\u00eddo de tosse incontrol\u00e1vel ap\u00f3s a degluti\u00e7\u00e3o, est\u00e1 muitas vezes presente. O diagn\u00f3stico \u00e9 realizado por meio de tomografia computadorizada com contraste oral, broncoscopia e endoscopia digestiva alta, as quais permitem a localiza\u00e7\u00e3o precisa e caracteriza\u00e7\u00e3o da f\u00edstula. As f\u00edstulas mais comuns s\u00e3o entre es\u00f4fago e traqueia ou br\u00f4nquio fonte esquerdo. Todavia, tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel a exist\u00eancia de f\u00edstulas esofagoalveolares. Nesse \u00faltimo caso, a terapia endosc\u00f3pica deve ser utilizada com crit\u00e9rio, pois pode afetar a drenagem e agravar infec\u00e7\u00f5es pulmonares.<\/p>\n<p><strong>Tratamento Endosc\u00f3pico<\/strong><\/p>\n<p><strong>Pr\u00f3teses Autoexpans\u00edveis<\/strong><\/p>\n<p>O uso de pr\u00f3teses esof\u00e1gicas met\u00e1licas autoexpans\u00edveis (SEMS &#8211; <em>Self-Expandable Metal Stents<\/em>) \u00e9 a principal abordagem no tratamento endosc\u00f3pico. A avalia\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica da f\u00edstula previamente \u00e0 coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese esof\u00e1gica deve tamb\u00e9m incluir a avalia\u00e7\u00e3o luminal traqueal. Isso \u00e9 essencial, pois em caso de comprometimento significativo da luz traqueal por tumor, a coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese esof\u00e1gica deve ser precedida da coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese traqueal. Nesses casos, a pr\u00f3tese esof\u00e1gica pode promover compress\u00e3o da traqueia e, devido a presen\u00e7a de importante obstru\u00e7\u00e3o luminal tumoral, desencadear significativo comprometimento ventilat\u00f3rio ou mesmo insufici\u00eancia respirat\u00f3ria aguda, a qual geralmente s\u00f3 reverte com a retirada da pr\u00f3tese esof\u00e1gica (sempre tenha uma pin\u00e7a de corpo estranho \u00e0 m\u00e3o ao colocar uma pr\u00f3tese esof\u00e1gica!).&nbsp; A traqueoscopia pode ser realizada no momento da endoscopia digestiva alta ou por broncoscopia em outro momento. No setor de endoscopia do INCA, antes da coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese esof\u00e1gica de es\u00f4fago proximal ou m\u00e9dio, realizamos de rotina a traqueoscopia com endosc\u00f3pio ultrafino (nasoendosc\u00f3pio) ou pedi\u00e1trico, precedida de anestesia t\u00f3pica da laringe com lidoca\u00edna a 2% instilado diretamente na regi\u00e3o com aux\u00edlio do endosc\u00f3pio.<\/p>\n<figure id=\"attachment_17727\" aria-describedby=\"caption-attachment-17727\" style=\"width: 268px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-17727\" src=\"http:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/wp-content\/uploads\/2025\/04\/alexandre1.jpg\" alt=\"\" width=\"268\" height=\"242\"><figcaption id=\"caption-attachment-17727\" class=\"wp-caption-text\">Traqueoscopia evidenciando abaulamento na parede posterior da traqueia e les\u00e3o invasiva estenosante pr\u00f3ximo a carina. Contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese esof\u00e1gica previamente \u00e0 coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese traqueal<\/figcaption><\/figure>\n<p>Os stents met\u00e1licos autoexpans\u00edveis podem ser totalmente ou parcialmente cobertos. Stents totalmente cobertos reduzem o risco de crescimento tumoral para dentro da pr\u00f3tese (\u201cingrowth\u201d), mas possuem maior risco de migra\u00e7\u00e3o. Estudos demonstram que a coloca\u00e7\u00e3o de stents cobertos pode ser eficaz na oclus\u00e3o da f\u00edstula em mais de 60% dos casos, reduzindo a aspira\u00e7\u00e3o e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. J\u00e1 os parcialmente cobertos oferecem maior fixa\u00e7\u00e3o, pois permitem o crescimento de tecido nas suas extremidades proximal e distal, o que promove o ancoramento definitivo da pr\u00f3tese ao longo de alguns dias. O problema \u00e9 que esse tecido eventualmente pode levar \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o significativa da luz da pr\u00f3tese (geralmente ap\u00f3s mais de 4 meses). No contexto de palia\u00e7\u00e3o, n\u00e3o se tem a proposta de remover o stent esof\u00e1gico, ent\u00e3o pode-se usar qualquer um dos tipos de pr\u00f3tese (parcialmente coberta ou totalmente coberta). Devido ao risco de migra\u00e7\u00e3o, a pr\u00f3tese totalmente coberta deve ser utilizada no contexto das FERMs com obstru\u00e7\u00e3o luminal esof\u00e1gica significativa (estenose) que possa promover seu ancoramento \u2013 lembrando que esse \u00e9 o cen\u00e1rio mais comum nesses casos. No uso das pr\u00f3teses parcialmente cobertas em casos sem estenose luminal significativa, podemos lan\u00e7ar m\u00e3o de mecanismos de fixa\u00e7\u00e3o provis\u00f3rios, at\u00e9 haver crescimento do tecido hiperpl\u00e1sico nas extremidades. Em pacientes com estenose esof\u00e1gica importante, a m\u00e1-abertura da pr\u00f3tese esof\u00e1gica pode resultar na ades\u00e3o frouxa da pr\u00f3tese \u00e0 parede esof\u00e1gica e a n\u00e3o veda\u00e7\u00e3o adequada, permitindo a passagem de l\u00edquido pela lacuna entre a lateral da parte proximal do stent e a parede esof\u00e1gica. Esse \u00e9 o chamado fen\u00f4meno ou efeito funil. Por esse motivo, al\u00e9m de se respeitar o limite de dois cent\u00edmetros entre o esf\u00edncter esof\u00e1gico superior (EES) e o limite superior da pr\u00f3tese esof\u00e1gica para ela ser tolerada pelo paciente (a presen\u00e7a de corpo estranho pr\u00f3ximo ao EES promove muito desconforto), devemos ter um espa\u00e7o que permita a expans\u00e3o completa do c\u00e1lice proximal &#8211; idealmente, ao utilizarmos a pr\u00f3tese parcialmente coberta, deve-se estimar pelo menos 4cm desde o EES at\u00e9 o in\u00edcio da parte coberta. Tenho preferido a pr\u00f3tese parcialmente coberta no contexto de palia\u00e7\u00e3o (exceto em f\u00edstulas cervicais) devido \u00e0 menor migra\u00e7\u00e3o e pela veda\u00e7\u00e3o da extremidade proximal promovida pelo crescimento do tecido hiperpl\u00e1sico provocado pela malha n\u00e3o coberta, o que acaba por diminuir muito a taxa de \u201cvazamento\u201d entre a pr\u00f3tese e a parede esof\u00e1gica. As f\u00edstulas mais proximais (notadamente cervicais) t\u00eam taxa de resposta inferior ao tratamento endosc\u00f3pico. Para les\u00f5es cervicais existem as pr\u00f3teses cervicais totalmente recobertas que apresenta uma copa proximal mais curta, de 7mm, com uma disposi\u00e7\u00e3o diferente da malha que resulta em menor expans\u00e3o, propiciando melhor toler\u00e2ncia ao paciente, permitindo o posicionamento da prot\u00e9se em at\u00e9 1,5 cm do esfincter esofagiano superior.<\/p>\n<p>O stent esof\u00e1gico, como monoterapia, \u00e9 preferido devido \u00e0 facilidade de implanta\u00e7\u00e3o e menor risco de complica\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias quando comparado ao stent traqueal.<\/p>\n<p>Por\u00e9m, devemos estar atentos a presen\u00e7a de processos infecciosos pulmonares, abscessos e cole\u00e7\u00f5es em curso que podem piorar ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese, recobrindo o orif\u00edcio fistuloso.<\/p>\n<p><strong>Duplo Stent<\/strong><\/p>\n<p>Em casos de f\u00edstulas grandes, recidivantes ou com estenose traqueal, a coloca\u00e7\u00e3o combinada de stents esof\u00e1gicos e traqueais pode ser necess\u00e1ria. Estudos sugerem que a abordagem dupla pode reduzir a mortalidade relacionada \u00e0s complica\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias, especialmente em pacientes com comprometimento acentuado das vias a\u00e9reas.<\/p>\n<p><strong>Outros m\u00e9todos endosc\u00f3picos de tratamento &#8211; Clipes Endosc\u00f3picos, Suturas, selantes biol\u00f3gicos, dispositivos intracard\u00edacos ou intravasculares e terapia \u00e0 v\u00e1cuo<\/strong><\/p>\n<p>A utiliza\u00e7\u00e3o de clipes endosc\u00f3picos, como os Over-the-Scope Clips (OTSC), tem sido explorada como alternativa para pequenas f\u00edstulas, proporcionando fechamento mec\u00e2nico e prevenindo a progress\u00e3o da condi\u00e7\u00e3o. Esses m\u00e9todos s\u00e3o mais eficazes em f\u00edstulas pequenas e em pacientes sem comprometimento extenso dos tecidos ao redor. Todavia, na maior parte dos casos das f\u00edstulas malignas o tecido esof\u00e1gico est\u00e1 infiltrado por neoplasia, o que praticamente impede o funcionamento dos clipes. Selantes de fibrina e adesivos biol\u00f3gicos tamb\u00e9m s\u00e3o utilizados como adjuntos ao tratamento endosc\u00f3pico. Esses selantes s\u00e3o compostos por subst\u00e2ncias biocompat\u00edveis que promovem a ades\u00e3o das bordas da f\u00edstula, facilitando sua cicatriza\u00e7\u00e3o. O uso desses materiais \u00e9 indicado principalmente em f\u00edstulas pequenas ou em combina\u00e7\u00e3o com outras t\u00e9cnicas, como a coloca\u00e7\u00e3o de stents. O uso \u00e9 limitado e question\u00e1vel nas f\u00edstulas malignas. Recentemente, tem-se emergido a possibilidade da utiliza\u00e7\u00e3o de dispositivos de oclus\u00e3o de defeitos de septo card\u00edacos ou vasculares (Amplatzer\u00ae) em f\u00edstulas digestivas como as esofagotraqueais. Existem alguns relatos na literatura da coloca\u00e7\u00e3o do mesmo com sucesso t\u00e9cnico e cl\u00ednico. &nbsp;O dispositivo possui arquitetura similar a um carretel, com seu adequado posicionamento consistindo na sua passagem pela f\u00edstula e com cada uma de suas extremidades em forma de disco na traqueia ou br\u00f4nquio e a outra no es\u00f4fago, promovendo a oclus\u00e3o da f\u00edstula. Deve ser posicionado com duplo controle endosc\u00f3pico, por broncoscopia e esofagoscopia. Os maiores problemas encontrados com esse dispositivo foram migra\u00e7\u00e3o para a via a\u00e9rea, obstru\u00e7\u00e3o da mesma e sangramento. Ele parece ter mais utilidade em casos de f\u00edstulas benignas do que malignas. A terapia a v\u00e1cuo (Endoscopic Vacuum Therapy &#8211; EVAC) \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o inovadora para a cicatriza\u00e7\u00e3o de f\u00edstulas refrat\u00e1rias, especialmente p\u00f3s-operat\u00f3rias, mas sua aplicabilidade nas FERMs \u00e9 muito limitada.<\/p>\n<p><strong>Considera\u00e7\u00f5es Nutricionais<\/strong><\/p>\n<p>O manejo nutricional \u00e9 essencial nos pacientes oncol\u00f3gicos. Pacientes com FERMs geralmente apresentam desnutri\u00e7\u00e3o devido \u00e0 disfagia e aspira\u00e7\u00e3o recorrente. A nutri\u00e7\u00e3o enteral pode ser realizada por sonda nasoenteral ou gastrostomia para evitar a desnutri\u00e7\u00e3o e melhorar a resposta ao tratamento. A principal fun\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese esof\u00e1gica \u00e9 evitar a aspira\u00e7\u00e3o recorrente e melhorar a disfagia, mas n\u00e3o \u00e9 infrequente ser necess\u00e1ria a suplementa\u00e7\u00e3o alimentar, a qual em virtude da hiporexia de etiologia neopl\u00e1sica muitas vezes \u00e9 realizada por uma gastrostomia previamente colocada. \u00c9 importante salientar que pacientes em condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas muito debilitadas podem ser tratados de forma conservadora, a qual inclui suporte nutricional enteral.<\/p>\n<p><strong>Progn\u00f3stico e Complica\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>\n<p>A sobrevida m\u00e9dia ap\u00f3s o diagn\u00f3stico de uma FERM \u00e9 inferior a tr\u00eas meses, sem tratamento. Com a coloca\u00e7\u00e3o de pr\u00f3teses esof\u00e1gicas, essa sobrevida pode ser estendida para seis meses ou mais, dependendo do estado geral do paciente. As principais complica\u00e7\u00f5es incluem migra\u00e7\u00e3o do stent, dor tor\u00e1cica, refluxo gastroesof\u00e1gico, sangramento e recorr\u00eancia da f\u00edstula. Ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese esof\u00e1gica ou a realiza\u00e7\u00e3o de outros procedimentos endosc\u00f3picos, \u00e9 necess\u00e1rio monitoramento rigoroso para avaliar a efic\u00e1cia do tratamento e prevenir complica\u00e7\u00f5es, como a migra\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese. Em alguns casos, a obstru\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese por tecido neopl\u00e1sico ou restos alimentares pode ocorrer, com necessidade de reinterven\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica.<\/p>\n<figure id=\"attachment_17728\" aria-describedby=\"caption-attachment-17728\" style=\"width: 326px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-17728\" src=\"http:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/wp-content\/uploads\/2025\/04\/alexandre2.jpg\" alt=\"\" width=\"326\" height=\"247\" srcset=\"https:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/wp-content\/uploads\/2025\/04\/alexandre2.jpg 326w, https:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/wp-content\/uploads\/2025\/04\/alexandre2-300x227.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 326px) 100vw, 326px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-17728\" class=\"wp-caption-text\">F\u00edstula esofagotraqueal causada por pr\u00f3tese esof\u00e1gica colocada para palia\u00e7\u00e3o de neoplasia esof\u00e1gica. Retratamento endosc\u00f3pico realizado com sucesso com coloca\u00e7\u00e3o de nova pr\u00f3tese esof\u00e1gica recoberta por dentro (\u201cStent-in-stent\u201d)<\/figcaption><\/figure>\n<p><strong>Conclus\u00e3o<\/strong><\/p>\n<p>O tratamento endosc\u00f3pico \u00e9 atualmente a abordagem mais eficaz e minimamente invasiva para o manejo paliativo das f\u00edstulas esofagorrespirat\u00f3rias malignas. O uso de stents cobertos ou parcialmente cobertos representa a principal op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica, enquanto outros m\u00e9todos t\u00eam utilidade bem restrita a casos selecionados. Apesar da alta taxa recorr\u00eancia e complica\u00e7\u00f5es, a abordagem endosc\u00f3pica melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes e reduz morbidade associada \u00e0 doen\u00e7a.<\/p>\n<p><strong>Bibliografia:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Belle A, Lorut C, Lefebvre A, Ali EA, Hallit R, Leblanc S, Bordacahar B, Coriat R, Roche N, Chaussade S, Barret M. 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