fonte: SOBED<\/p>\n
Trata-se de questionamento proveniente de M\u00e9dico Endoscopista Titular da SOBED (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), do Cap\u00edtulo da SOBED do Estado de Minas Gerais, em que se indaga sobre \u201cquem est\u00e1 capacitado para realizar seda\u00e7\u00e3o para procedimentos diagn\u00f3sticos e terap\u00eauticos em Endoscopia Digestiva e como se comportar frente a RESOLU\u00c7\u00c3O DO CFM no 2174\/2017, que revoga a Resolu\u00e7\u00e3o CFM no 1802\/2006, que determina a necessidade de atualiza\u00e7\u00e3o e moderniza\u00e7\u00e3o da pr\u00e1tica do \u201cAto Anest\u00e9sico\u201d.<\/p>\n
Inicialmente, \u00e9 fundamental refletirmos que:<\/p>\n
\u201c\u00c9 livre o exerc\u00edcio de qualquer trabalho, of\u00edcio ou profiss\u00e3o,<\/p>\n
atendidas as qualifica\u00e7\u00f5es profissionais que a lei estabelecer\u201d<\/p>\n
(Art. 5o, inciso XIII, da Constitui\u00e7\u00e3o Federal).<\/p>\n
A Lei n\u00b0 3.268\/57, que disp\u00f5e sobre os Conselhos de Medicina,<\/p>\n
estabelece:<\/p>\n
Art. 17. Os m\u00e9dicos s\u00f3 poder\u00e3o exercer legalmente a medicina, em qualquer de seus ramos ou especialidades,<\/p>\n
p\u00f3s o pr\u00e9vio registro de seus t\u00edtulos, diplomas, certificados ou cartas no MEC e de sua inscri\u00e7\u00e3o no CRM,<\/p>\n
sob cuja jurisdi\u00e7\u00e3o se achar o local de sua atividade.<\/p>\n
O CFM j\u00e1 se manifestou, sobre o tema, por meio de pareceres dentre<\/p>\n
os quais listo abaixo:<\/p>\n
\u2022 Parecer CFM n\u00b0 17\/04:<\/p>\n
EMENTA \u2013 Os Conselhos Regionais de Medicina n\u00e3o<\/p>\n
exigem que um m\u00e9dico seja especialista para trabalhar em<\/p>\n
qualquer ramo da Medicina, podendo exerc\u00ea-la em sua<\/p>\n
plenitude nas mais diversas \u00e1reas, desde que se<\/p>\n
responsabilize por seus atos e, segundo a nova Resolu\u00e7\u00e3o<\/p>\n
CFM n\u00b0 1.701\/03, n\u00e3o as propague ou anuncie sem<\/p>\n
realmente estar nelas registrado como especialista.<\/p>\n
\u2022 Parecer CFM n\u00b0 21\/10:<\/p>\n
EMENTA: O m\u00e9dico devidamente inscrito no Conselho<\/p>\n
Regional de Medicina est\u00e1 apto ao exerc\u00edcio legal da<\/p>\n
medicina, em qualquer de seus ramos; no entanto, s\u00f3 \u00e9<\/p>\n
l\u00edcito o an\u00fancio de especialidade m\u00e9dica \u00e0quele que<\/p>\n
registrou seu t\u00edtulo de especialista no Conselho.<\/p>\n
Como se pode observar, o m\u00e9dico inscrito regularmente no CRM no qual atua, poder\u00e1 exercer a Medicina em qualquer dos seus ramos ou especialidades, sendo respons\u00e1vel exclusivo por seus atos.<\/p>\n
De outra parte, lembramos que o paciente precisa estar atento ao buscar um especialista, verificando se a especialidade anunciada figura no rol definido pela Resolu\u00e7\u00e3o CFM no 2.221\/18, que homologa a rela\u00e7\u00e3o das especialidades e \u00e1reas de atua\u00e7\u00e3o m\u00e9dicas reconhecidas pela Comiss\u00e3o Mista de Especialidades.<\/p>\n
Embora o C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica (CEM) explicite que n\u00e3o existe impedimento legal para que M\u00e9dicos com situa\u00e7\u00e3o regularizada perante o CRM executem qualquer procedimento m\u00e9dico, concordamos plenamente que somente o T\u00edtulo de Especialista, fornecido pela AMB \/ Sociedade de Especialidade correspondente (obtido atrav\u00e9s de prova \/ concurso) ou pelo CFM \/ CNRM (obtido pelo registro no CRM da certid\u00e3o de Resid\u00eancia M\u00e9dica reconhecida pelo MEC) confere a capacita\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica para exercer (e divulgar) determinada Especialidade M\u00e9dica.<\/p>\n
No tocante \u00e0 capacita\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico Endoscopista para realizar a seda\u00e7\u00e3o, acessar a via \u00e1rea e o atendimento a intercorr\u00eancias decorrentes da seda\u00e7\u00e3o, esta \u00e9 inquestion\u00e1vel. Tal capacita\u00e7\u00e3o faz parte da forma\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico Endoscopista, tanto nos programas de Resid\u00eancias M\u00e9dicas reconhecidas pela CNRM-MEC, quanto nos Centros de Treinamento da SOBED.<\/p>\n
Devemos considerar que a seda\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 um ATO ANEST\u00c9SICO, nem ato m\u00e9dico restrito ao M\u00e9dico Anestesiologista. Profissionais m\u00e9dicos de \u00e1reas distintas de forma\u00e7\u00e3o e conhecimento atuam em suas especialidades praticando a seda\u00e7\u00e3o para procedimentos m\u00e9dicos.<\/p>\n
Podemos citar como exemplo, os m\u00e9dicos intensivistas, com forma\u00e7\u00e3o cl\u00ednica ou cir\u00fargica, cardiologistas de unidades coronarianas e hemodin\u00e2mica, m\u00e9dicos de diversas especialidades que atuam nas Emerg\u00eancias e no atendimento em ambul\u00e2ncias, na Medicina Paliativa e demais \u00e1reas do conhecimento m\u00e9dico.<\/p>\n
As normas de seguran\u00e7a para o ato anest\u00e9sico, emanadas na Resolu\u00e7\u00e3o do CFM no 2.174\/2017, que revoga a Resolu\u00e7\u00e3o CFM no 1.802\/2006, determinam a necessidade de atualiza\u00e7\u00e3o e moderniza\u00e7\u00e3o da pr\u00e1tica do Ato Anest\u00e9sico, considerado que \u00e9 dever do m\u00e9dico guardar absoluto respeito pela vida humana, n\u00e3o podendo, em nenhuma circunst\u00e2ncia, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudic\u00e1-la.<\/p>\n
Por outro lado, em seu Artigo 5\u00ba, item a, a Resolu\u00e7\u00e3o do CFM inclui a seda\u00e7\u00e3o, que n\u00e3o \u00e9 considerado um ATO ANEST\u00c9SICO em toda sua complexidade, como ATO ANEST\u00c9SICO e disp\u00f5e:<\/p>\n
Art. 5o Considerando a necessidade de<\/p>\n
implementa\u00e7\u00e3o de medidas preventivas voltadas \u00e0<\/p>\n
redu\u00e7\u00e3o de riscos e ao aumento da seguran\u00e7a<\/p>\n
sobre a pr\u00e1tica do ato anest\u00e9sico, recomenda-se que:<\/p>\n
a) a seda\u00e7\u00e3o\/analgesia seja realizada por m\u00e9dicos,<\/p>\n
preferencialmente anestesistas, ficando o<\/p>\n
acompanhamento do paciente a cargo do m\u00e9dico<\/p>\n
que n\u00e3o esteja realizando o procedimento que exige<\/p>\n
seda\u00e7\u00e3o\/analgesia.<\/p>\n
Antes de nos debru\u00e7armos sobre este t\u00f3pico, gostar\u00edamos de nos ater \u00e0s defini\u00e7\u00f5es de ato anest\u00e9sico e seda\u00e7\u00e3o\/analgesia, no tocante ao trabalho do Endoscopista e o disposto na legisla\u00e7\u00e3o vigente que diferencia seda\u00e7\u00e3o\/analgesia de ato anest\u00e9sico.<\/p>\n
A primeira defini\u00e7\u00e3o, nacional, emana dos pontos presentes na RDC n\u00ba 6 de 10 de mar\u00e7o de 2013 \u2013 ANVISA \u2013 MS, os quais disp\u00f5em sobre os requisitos de Boas Pr\u00e1ticas de Funcionamento para os Servi\u00e7os de Endoscopia com via de acesso ao organismo por orif\u00edcios exclusivamente naturais.<\/p>\n
Em seu Cap\u00edtulo 1, Se\u00e7\u00e3o III \u2013 Defini\u00e7\u00f5es, Artigo 3\u00ba, versa:<\/p>\n
XII – seda\u00e7\u00e3o consciente: n\u00edvel de consci\u00eancia obtido com o uso de medicamentos,<\/p>\n
no qual o paciente responde ao comando verbal ou responde ao est\u00edmulo verbal isolado ou<\/p>\n
acompanhado de est\u00edmulo t\u00e1til;<\/p>\n
XIII – seda\u00e7\u00e3o profunda: depress\u00e3o da consci\u00eancia<\/p>\n
induzida por medicamentos, na qual o paciente dificilmente<\/p>\n
\u00e9 despertado por comandos verbais, mas responde a<\/p>\n
est\u00edmulos dolorosos<\/p>\n
Seguido do Cap\u00edtulo II Se\u00e7\u00e3o I, Artigo 4\u00ba:<\/p>\n
II- servi\u00e7o de endoscopia tipo II: \u00e9 aquele que, al\u00e9m dos<\/p>\n
procedimentos descritos no inciso I do Art. 4o, realiza ainda<\/p>\n
procedimentos endosc\u00f3picos sob seda\u00e7\u00e3o consciente, com<\/p>\n
medica\u00e7\u00e3o pass\u00edvel de revers\u00e3o com uso de<\/p>\n
antagonistas;<\/p>\n
III- servi\u00e7o de endoscopia tipo III: servi\u00e7o de endoscopia que,<\/p>\n
al\u00e9m dos procedimentos descritos nos incisos I e II do Art.<\/p>\n
4o, realiza procedimentos endosc\u00f3picos sob qualquer tipo<\/p>\n
de seda\u00e7\u00e3o ou anestesia.<\/p>\n
E finalmente, no Cap\u00edtulo II Se\u00e7\u00e3o II, Artigo 16\u00ba:<\/p>\n
Para a realiza\u00e7\u00e3o de qualquer procedimento<\/p>\n
endosc\u00f3pico, que envolva seda\u00e7\u00e3o profunda<\/p>\n
ou anestesia n\u00e3o t\u00f3pica s\u00e3o necess\u00e1rios:<\/p>\n
I – um profissional legalmente habilitado para a<\/p>\n
realiza\u00e7\u00e3o do procedimento endosc\u00f3pico; e<\/p>\n
II – um profissional legalmente habilitado para<\/p>\n
promover a seda\u00e7\u00e3o profunda ou anestesia, e<\/p>\n
monitorar o paciente durante todo o procedimento<\/p>\n
at\u00e9 que o paciente re\u00fana condi\u00e7\u00f5es para ser<\/p>\n
transferido para a sala de recupera\u00e7\u00e3o<\/p>\n
Em conson\u00e2ncia com segunda defini\u00e7\u00e3o, o consenso cient\u00edfico internacional demonstra farta evid\u00eancia, do que destacamos a publica\u00e7\u00e3o da American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2018 – Guideline for sedation and anestesia in GI endoscopy, que conceitua o tema em tela nos par\u00e2metros abaixo:<\/p>\n
– a seda\u00e7\u00e3o consciente ou moderada pode ser<\/p>\n
administrada com seguran\u00e7a por endoscopistas em<\/p>\n
pacientes que s\u00e3o classificados como ASA I,II ou III;<\/p>\n
– a seda\u00e7\u00e3o consciente ou moderada realizada por<\/p>\n
Anestesiologistas quando comparada aquela realizada<\/p>\n
pelo Endoscopista habilitado, n\u00e3o tem impacto positivo nos<\/p>\n
indicadores de qualidade dos exames endosc\u00f3picos;<\/p>\n
– O custo da seda\u00e7\u00e3o realizada por Anestesiologista \u00e9<\/p>\n
maior que a realizada por Endoscopistas habilitados.<\/p>\n
Podemos constatar, diante do conte\u00fado exposto acima, que existe uma clara distin\u00e7\u00e3o entre seda\u00e7\u00e3o\/analgesia (seda\u00e7\u00e3o moderada ou consciente) com drogas pass\u00edveis de revers\u00e3o e seda\u00e7\u00e3o profunda ou anestesia. \u00a0De acordo com a referida RDC, legisla\u00e7\u00e3o em vigor na presente data, faz-se necess\u00e1rio um segundo profissional m\u00e9dico legalmente habilitado para monitorar o paciente durante todo o procedimento at\u00e9 que o paciente re\u00fana condi\u00e7\u00f5es para ser transferido para a sala de recupera\u00e7\u00e3o apenas e exclusivamente nos casos que envolve seda\u00e7\u00e3o profunda\/analgesia.<\/p>\n
Isto, ao nosso entender, nos casos de seda\u00e7\u00e3o\/analgesia consciente ou moderada, com uso de drogas passiveis de revers\u00e3o, implica que a seda\u00e7\u00e3o\/analgesia pode legalmente ser realizada pelo m\u00e9dico endoscopista que est\u00e1 realizando o procedimento.<\/p>\n
Acreditamos que o disposto na Resolu\u00e7\u00e3o da ANVISA-MS, e, a melhor evidencia cient\u00edfica sobre o tema, conflita com o Artigo 5o da Resolu\u00e7\u00e3o no 2.174\/2017 do CFM, que recomenda que \u201ca seda\u00e7\u00e3o\/analgesia seja realizada por m\u00e9dicos, preferencialmente anestesistas, ficando o acompanhamento do paciente a cargo do m\u00e9dico que n\u00e3o esteja realizando o procedimento que exige seda\u00e7\u00e3o\/analgesia\u201d.<\/p>\n
Entendemos que, ao recomendar a presen\u00e7a de um segundo profissional m\u00e9dico habilitado para promover a seda\u00e7\u00e3o consciente e monitorar o paciente, pode ser interpretada por diversos entes p\u00fablicos ou privados, como obriga\u00e7\u00e3o e impactar\u00e1 fortemente na pr\u00e1tica da Endoscopia Digestiva Brasileira e das demais especialidades a ela relacionadas, tanto no Sistema \u00danico de Sa\u00fade, quanto na Sa\u00fade Suplementar, chegando ao ponto de inviabilizar a pr\u00e1tica de endoscopia e demais especialidades que atuam com seda\u00e7\u00e3o consciente em grande parte do territ\u00f3rio nacional.<\/p>\n
No nosso pa\u00eds de dimens\u00f5es continentais e situa\u00e7\u00f5es as mais diversas, n\u00e3o existem recursos humanos ou financeiros para disponibilizar dois profissionais m\u00e9dicos, tecnicamente habilitados, para realizar todos os exames endosc\u00f3picos, diagn\u00f3sticos ou procedimentos terap\u00eauticos, sob seda\u00e7\u00e3o ou analgesia.<\/p>\n
A recomenda\u00e7\u00e3o de dois m\u00e9dicos especialistas, para realizar uma seda\u00e7\u00e3o consciente, em todos os procedimentos endosc\u00f3picos diagn\u00f3sticos ambulatoriais de curta dura\u00e7\u00e3o, \u00e9 invi\u00e1vel de ser aplicada igualmente em todo o territ\u00f3rio Nacional, agravado pela distribui\u00e7\u00e3o desigual de especialistas.<\/p>\n
Acreditamos que esta situa\u00e7\u00e3o se amplifique em grande escala, se considerarmos todas as especialidades que praticam seda\u00e7\u00e3o consciente no seu cotidiano.<\/p>\n
Do mesmo modo, os recursos financeiros para pagamento de dois especialistas em sala, para exames diagn\u00f3sticos ambulatoriais de curta dura\u00e7\u00e3o, em pacientes sem indica\u00e7\u00e3o de anestesia\/seda\u00e7\u00e3o profunda pela escala ASA, em procedimentos considerados de baixo risco para o paciente, inviabilizariam as fontes pagadoras pelo custo elevado para a Sa\u00fade Suplementar e recursos escassos no Sistema \u00danico de Sa\u00fade, j\u00e1 atualmente combalido.<\/p>\n
Devemos enfatizar a diferen\u00e7a entre um exame endosc\u00f3pico diagn\u00f3stico de curta dura\u00e7\u00e3o, no qual a seda\u00e7\u00e3o consciente\/moderada \u00e9 realizada com drogas pass\u00edveis de revers\u00e3o pelo m\u00e9dico endoscopista, daqueles procedimentos endosc\u00f3picos terap\u00eauticos prolongados ou complexos, nos quais j\u00e1 est\u00e1 recomendado, pela literatura m\u00e9dica mundial, a seda\u00e7\u00e3o profunda ou anestesia.<\/p>\n
Neste \u00faltimo caso, concordamos plenamente com a recomenda\u00e7\u00e3o de um segundo m\u00e9dico, tecnicamente capacitado, para realizar a anestesia e monitorar o paciente. Ratificamos que s\u00e3o procedimentos distintos, com recomenda\u00e7\u00f5es e n\u00edveis de seguran\u00e7a diversos.<\/p>\n
Diante do acima exposto, consideramos que a Seda\u00e7\u00e3o Consciente\/moderada com drogas pass\u00edveis de revers\u00e3o (por defini\u00e7\u00e3o), pelas caracter\u00edsticas das drogas empregadas e dos n\u00edveis de consci\u00eancia, sem necessidade obrigat\u00f3ria de acesso \u00e0 via a\u00e9rea do paciente, poder\u00e3o ser realizadas por m\u00e9dicos endoscopistas com T\u00edtulo de Especialista obtidos atrav\u00e9s de prova promovida pela SOBED\/AMB ou aqueles com T\u00edtulo emitido pelo CFM atrav\u00e9s do registro no CRM da Certid\u00e3o de Resid\u00eancia M\u00e9dica fornecido pela CNRM-MEC, pois est\u00e3o tecnicamente habilitados e seus conhecimentos testados atrav\u00e9s da prova para o T\u00edtulo de Especialista para realizar a seda\u00e7\u00e3o consciente\/moderada e o atendimento \u00e0s intercorr\u00eancias decorrentes da seda\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Chamamos a aten\u00e7\u00e3o que durante o per\u00edodo de forma\u00e7\u00e3o do treinee dos Centro de Treinamento da SOBED ou m\u00e9dicos residentes em Endoscopia pelo Concurso do MEC, estes possuem em sua grade curricular e pr\u00e1tica m\u00e9dica, temas relacionados \u00e0 legisla\u00e7\u00e3o, tipos de seda\u00e7\u00e3o, drogas a serem ministradas (incluindo seus reversores), temas sobre abordagem de via a\u00e9rea dif\u00edcil. Al\u00e9m desta forma\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria, a SOBED promove a oferta de cursos te\u00f3ricos\/pr\u00e1ticos de Suporte Avan\u00e7ado de Vida em Endoscopia (SAVE) com t\u00f3picos de PCR\/RCP de alta qualidade, via a\u00e9rea dif\u00edcil, uso de dispositivos supragl\u00f3ticos e condu\u00e7\u00f5es em arritmias\/IAM.<\/p>\n
Acrescentamos que, no certame para ingresso do candidato a Membro Titular da Sociedade, o mesmo \u00e9 avaliado, nestes temas, tanto em avalia\u00e7\u00e3o te\u00f3rica como na pr\u00e1tica (testado in loco a pr\u00e1tica da seda\u00e7\u00e3o).<\/p>\n
Chamamos a aten\u00e7\u00e3o que a seda\u00e7\u00e3o consciente\/moderada com drogas pass\u00edveis de revers\u00e3o, efetuada pelo m\u00e9dico endoscopista que est\u00e1 realizando o procedimento endosc\u00f3pico de curta dura\u00e7\u00e3o, n\u00e3o implica aumento de riscos para o paciente nos quais est\u00e1 indicado o procedimento ambulatorial, atestado pela pr\u00e1tica dos endocopistas que j\u00e1 atuam, com baix\u00edssimas intercorr\u00eancias nas \u00faltimas d\u00e9cadas.<\/p>\n
O m\u00e9dico Endoscopista com T\u00edtulo de Especialista est\u00e1 tecnicamente qualificado para diferenciar os procedimentos nos quais pode atua sob seda\u00e7\u00e3o consciente por ele mesmo administrada, daqueles que necessitam de um segundo m\u00e9dico tecnicamente qualificado para administrar a anestesia e monitorar o paciente, como, por exemplo, idosos com m\u00faltiplas comorbidades descompensadas, neonatos, crian\u00e7as e procedimentos terap\u00eauticos complexos.<\/p>\n
Nos procedimentos complexos ou de longa dura\u00e7\u00e3o, realizados sob seda\u00e7\u00e3o profunda\/anestesia, concordamos com o CFM sobre a recomenda\u00e7\u00e3o de um segundo m\u00e9dico tecnicamente capacitado para realizar a anestesia e monitorar o paciente.<\/p>\n
Conclus\u00f5es<\/strong>:<\/p>\n 1. A seguran\u00e7a do paciente, n\u00e3o est\u00e1 prejudicada, na seda\u00e7\u00e3o consciente\/moderada feita pelo m\u00e9dico endoscopista que realiza o procedimento diagn\u00f3stico de curta dura\u00e7\u00e3o ambulatorial em pacientes que atendam os crit\u00e9rios de endoscopia digestiva ambulatorial, em ambiente de trabalho que detenham todas as condi\u00e7\u00f5es para a pr\u00e1tica endosc\u00f3pica, em concord\u00e2ncia com as normas da ANVISA, MS e CFM;<\/p>\n 2. Nos casos nos quais est\u00e1 indicada a seda\u00e7\u00e3o profunda, por crit\u00e9rios de comorbidades, complexidade ou dura\u00e7\u00e3o do ato endosc\u00f3pico, dever\u00e1 haver em sala um segundo profissional tecnicamente habilitado para administrar a seda\u00e7\u00e3o profunda\/anestesia e monitorar o paciente durante o ato endosc\u00f3pico;<\/p>\n 3. O m\u00e9dico especialista em Endoscopia (aprovado na prova de t\u00edtulo da SOBED\/AMB ou T\u00edtulo de Resid\u00eancia M\u00e9dica credenciada pelo MEC e registrado no CFM) est\u00e1 tecnicamente habilitado a realizar seda\u00e7\u00e3o, n\u00e3o necessitando ser novamente testado, pois assim j\u00e1 foi realizado;<\/p>\n 4. A Seda\u00e7\u00e3o moderada com drogas passiveis de revers\u00e3o n\u00e3o \u00e9 um Ato Anest\u00e9sico e pode ser realizada por profissionais m\u00e9dicos tecnicamente capacitados.<\/p>\n