{"id":9659,"date":"2020-04-27T13:50:24","date_gmt":"2020-04-27T13:50:24","guid":{"rendered":"http:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/?p=9659"},"modified":"2020-05-19T12:42:00","modified_gmt":"2020-05-19T12:42:00","slug":"manuseio-das-vias-aereas-do-paciente-com-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sobedrj.com.br\/novo\/2020\/04\/27\/manuseio-das-vias-aereas-do-paciente-com-covid-19\/","title":{"rendered":"Manuseio das Vias A\u00e9reas do paciente com covid-19"},"content":{"rendered":"

fonte: CREMESP<\/p>\n

A\u00a0palestra Manuseio das Vias A\u00e9reas do Paciente com Covid-19<\/a>\u00a0foi ministrada no dia 17 de abril pela anestesiologista Cl\u00e1udia Marquez Sim\u00f5es, coordenadora do n\u00facleo de via a\u00e9rea dif\u00edcil do Hospital das Cl\u00ednicas \u2013 FMUSP, al\u00e9m de refer\u00eancia em intuba\u00e7\u00e3o no contexto do novo coronav\u00edrus, no Instituto do C\u00e2ncer do Estado de S\u00e3o Paulo (ICESP) e Hospital S\u00edrio e Liban\u00eas. Fez parte da s\u00e9rie de aulas on line (lives) organizada pelo Cremesp como estrat\u00e9gia de informa\u00e7\u00e3o e enfrentamento dos m\u00e9dicos \u00e0 infec\u00e7\u00e3o, e resposta efetiva \u00e0s fake news.<\/p>\n

Na verdade, a aula da anestesiologia se alinha \u00e0quela ministrada em 2 de abril pelo professor Carlos Carvalho, da disciplina de pneumologia da FMUSP, relativa \u00e0\u00a0Ventila\u00e7\u00e3o Mec\u00e2nica e Covid-19<\/a>. As lives no assunto v\u00eam sendo apresentadas pelo conselheiro Edoardo Vattimo, coordenador de Comunica\u00e7\u00e3o da Casa, respons\u00e1vel ainda por mediar perguntas encaminhadas pela plateia virtual.<\/p>\n

Estar informado sobre tais assuntos \u00e9 essencial, pois muitos dos pacientes que contraem Covid-19 evoluem com insufici\u00eancia respirat\u00f3ria. Ainda que a covid-19 seja uma doen\u00e7a sist\u00eamica, em Wuhan, China \u2013 o epicentro inicial da pandemia \u2013, relatou-se que 60% dos internados em Unidade de Terapia Intensiva (uti) foram intubados em virtude de dificuldades respirat\u00f3rias e de oxigena\u00e7\u00e3o. \u00a0\u201cEstima-se que 2.600 pacientes foram submetidos \u00e0 intuba\u00e7\u00e3o orotraqueal (IOT), dos 79.824 casos registrados naquele pa\u00eds\u201d, explica Cl\u00e1udia.<\/p>\n

Aspectos cl\u00ednicos\u00a0<\/strong>
\nDe acordo com a m\u00e9dica, se realizar IOT j\u00e1 \u00e9 estressante na rotina de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, torna-se muito mais em situa\u00e7\u00e3o de press\u00e3o sobre o sistemas de sa\u00fade com recursos restritos, e, ainda, ao se lidar com agente altamente contaminante e que, por isso, demanda de prote\u00e7\u00e3o extra para a equipe de sa\u00fade.<\/p>\n

No \u00e2mbito da covid-19 estima-se que 14% desenvolvem dispneia ou taquipneia; apresentam infiltrado pulmonar maior que 50 % em 48 horas; 61% dos internados em UTI t\u00eam S\u00edndrome do desconforto respirat\u00f3rio agudo (SDRA). Al\u00e9m destas, sofrem pelas consequ\u00eancias de disfun\u00e7\u00f5es org\u00e2nicas m\u00faltiplas, como les\u00e3o card\u00edaca, em 23% dos casos em UTI; les\u00e3o hep\u00e1tica, em 29%; les\u00e3o renal, em 29%; e altera\u00e7\u00f5es neurocognitivas, em \u2153 dos pacientes.<\/p>\n

Intuba\u00e7\u00e3o: condutas iniciais\u00a0<\/strong>
\nConceitualmente, o mecanismo que leva a vias a\u00e9reas dif\u00edceis pode ser dividido em anat\u00f4micos ou fisiol\u00f3gicos. O primeiro caso \u00e9 cl\u00e1ssico e se refere a pacientes com altera\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas de suas vias a\u00e9reas. Contudo, associa-se a \u00e0 covid-19 tamb\u00e9m um componente de dificuldade com origem fisiol\u00f3gica, por conta dos efeitos sist\u00eamicos da doen\u00e7a.<\/p>\n

Assim, mesmo em pacientes mais favor\u00e1veis anatomicamente, a IOT pode ser tornar desafiadora em portadores de covid-19, em vista da baixa reserva pulmonar e pelo fato de que, em geral, aquela pessoa j\u00e1 vai ser encontrada dessaturando no momento da intuba\u00e7\u00e3o. \u00a0Al\u00e9m disso, o estresse \u00e9 grande, pois o cen\u00e1rio trazido pelo novo coronav\u00edrus n\u00e3o \u00e9 o habitual: exige do profissional grande habilidade pr\u00e1tica em intuba\u00e7\u00e3o de vias a\u00e9reas dif\u00edceis e prepara\u00e7\u00e3o para os planos impl\u00edcitos em intuba\u00e7\u00e3o dif\u00edcil, como A, B, C \u2013 e, se necess\u00e1rio D.<\/p>\n

Antes da IOT, deve ser considerada a hip\u00f3tese de o procedimento dar errado, tornando necess\u00e1ria cirurgia. Por isso, \u00e9 prudente identificar a membrana cricotire\u00f3idea do assistido, com palpa\u00e7\u00e3o ou escaneamento por ultrassom, marcando o local na pele do paciente. Para visualizar melhor as cordas vocais, recomenda-se o uso de um videolaringosc\u00f3pio.<\/p>\n

O painel internacional sobre intuba\u00e7\u00e3o em covid-19 a partir de dados obtidos por pesquisadores na \u00e1rea \u00e9 reproduzido abaixo.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A ideia de ter \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o v\u00e1rios planos de a\u00e7\u00e3o partiu da experi\u00eancia de m\u00e9dicos que atuaram no front em Wuhan e, ainda, do preconizado pela Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade (OMS). \u201cAo fazer uma intuba\u00e7\u00e3o de paciente com covid 19 \u00e9 preciso ter tudo funcionando e estrat\u00e9gia de resgate, caso algo d\u00ea errado\u201d explica a anestesiologista. O essencial: \u00a0fonte de oxig\u00eanio acess\u00edvel e dispon\u00edvel, que consiga chegar at\u00e9 o paciente; aux\u00edlio, pois quem est\u00e1 intubando nem sempre consegue fazer tudo sozinho \u2013 o ideal \u00e9 ter outro colega cl\u00ednico ou intensivista de stand by, paramentado; monitoramento adequado ao paciente; e ventilador dispon\u00edvel e funcionando.<\/p>\n

\u00c9 importante ainda checar a estabilidade hemodin\u00e2mica; verificar todos os conectores e, uma vez que o paciente esteja intubado, minimizar ao m\u00e1ximo eventuais desconex\u00f5es para evitar quebra de barreira capaz de proporcionar aerossoliza\u00e7\u00e3o; bem como, avaliar se o acesso intravenoso est\u00e1 funcional, garantindo que o atendido receba as drogas de maneira efetiva.<\/p>\n

Ainda no cen\u00e1rio pr\u00e9-intuba\u00e7\u00e3o, algoritmo did\u00e1tico da Sociedade de Via A\u00e9rea Dif\u00edcil sugere ter \u00e0 m\u00e3o, antes do procedimento:
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0c\u00e2nulas orofar\u00edngeas
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0estiletes para intuba\u00e7\u00e3o
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0tubos traqueais com vias para aspira\u00e7\u00e3o
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0dispositivo supragl\u00f3tico como m\u00e1scara lar\u00edngea (para resgate)
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0dispositivo para aspira\u00e7\u00e3o de via a\u00e9rea, se poss\u00edvel, aspirador r\u00edgido
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0lubrificantes, se necess\u00e1rio
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0fixadores para o tubo
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0seringa para insuflar balonete
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0clamp (bra\u00e7adeira) \u00e9 desej\u00e1vel
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0videolaringosc\u00f3pio \u00e9 recomendado<\/p>\n

Idealmente a prote\u00e7\u00e3o do tubo deve ser feita com um \u00eambolo de seringa, conector swivel ou por clampeamento, com o intuito de reduzir libera\u00e7\u00e3o de aeross\u00f3is pelo reflexo de tosse do paciente. Somente ap\u00f3s a conex\u00e3o do tubo ao ventilador, o clampeamento deve ser removido.<\/p>\n

Paramenta\u00e7\u00e3o\u00a0<\/strong>
\nN\u00e3o h\u00e1 em literatura informa\u00e7\u00f5es sobre as chances de profissionais de sa\u00fade contra\u00edrem covid-19 por procedimentos que resultam libera\u00e7\u00e3o de aeross\u00f3is. Contudo, em um paralelo com estudos sobre SARS, estima-se que os riscos de contamina\u00e7\u00e3o sejam seis vezes maiores em IOT; tr\u00eas vezes, em ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva (VNI); 4.2 vezes em traqueostomia. 2.8 vezes, em ventila\u00e7\u00e3o com m\u00e1scara facial.<\/p>\n

\u201cQualquer procedimento que manipule as vias a\u00e9reas carrega um risco de cont\u00e1gio do profissional\u201d, explica a especialista no assunto. Nessa conjuntura, a import\u00e2ncia da paramenta\u00e7\u00e3o \u00e9 percebida por algumas especificidades. Por exemplo, durante a intuba\u00e7\u00e3o o fio guia do videolaringosc\u00f3pio fica a uma dist\u00e2ncia curta do paciente, o que facilita o cont\u00e1gio da equipe com aeross\u00f3is.<\/p>\n

No Brasil s\u00e3o seguidas as recomenda\u00e7\u00f5es nacionais, por\u00e9m, quando os equipamentos dispon\u00edveis s\u00e3o comparados com os de outros pa\u00edses, observa-se relativa defici\u00eancia.
\nNo decorrer da IOT, a equipe deve ser m\u00ednima e estar toda paramentada com EPIs, como m\u00e1scara N95; face shield; avental imperme\u00e1vel, touca e luva dupla: realizada a intuba\u00e7\u00e3o, o m\u00e9dico deve retirar a luva de cima, para evitar contamina\u00e7\u00e3o de outros materiais dentro da sala.<\/p>\n

Ap\u00f3s o procedimento, o ideal \u00e9 que a desparamenta\u00e7\u00e3o seja feita de maneira atenta e checada por outro membro da equipe. Se poss\u00edvel, fora do ambiente de intuba\u00e7\u00e3o.
\nEm manuscrito publicado na New England Journal of Medicine (NEJM) em que os autores abordam a dispers\u00e3o de micropart\u00edculas, \u00e9 discutida a inclus\u00e3o de m\u00e9todos de barreira de prote\u00e7\u00e3o, como o uso de caixa de acr\u00edlico colocada em volta da cabe\u00e7a do paciente na IOT, que permite a intuba\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s dela. Demonstraram-se \u00fateis em manequins, mas apresentam a desvantagens de funcionarem como distratoras, causando atraso no procedimento, mesmo entre os profissionais mais gabaritados. Foi semelhante ao ocorrido com barreiras adaptadas com sacos pl\u00e1sticos.<\/p>\n

Ainda sobre as barreiras acr\u00edlicas ou pl\u00e1sticas:
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0A tentativa de uso de barreiras pode dificultar os procedimentos e, com isso, aumentar o potencial de contamina\u00e7\u00e3o
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0S\u00f3 utilizar as barreiras de prote\u00e7\u00e3o f\u00edsica adicionais com o pl\u00e1stico ou caixas de acr\u00edlico ap\u00f3s treinamento em manequins
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0O uso pode ser salutar no momento da extuba\u00e7\u00e3o
\n\u2022\u00a0\u00a0 \u00a0Garantir que o paciente n\u00e3o reaja durante a intuba\u00e7\u00e3o pode ser superior \u00e0 prote\u00e7\u00e3o com barreiras<\/p>\n

A intuba\u00e7\u00e3o\u00a0<\/strong>
\nA recomenda\u00e7\u00e3o para o paciente que necessitar intuba\u00e7\u00e3o por covid-19 \u00e9 que seja um procedimento r\u00e1pido, em virtude da baixa reserva pulmonar, e para minimizar os riscos de aerossoliza\u00e7\u00e3o: o \u201ctiro\u201d tem que ser r\u00e1pido e exige prepara\u00e7\u00e3o do profissional.<\/p>\n

Uma vez que o material esteja separado e a equipe esteja paramentada e protegida, o paciente precisa ser pr\u00e9-oxigenado com Fi02 \u00a0a 100%, com a m\u00e1scara facial coaptada em sua face. O objetivo \u00e9 promover a desnitrogeniza\u00e7\u00e3o do pulm\u00e3o do paciente e conferir mais tempo para o procedimento de intuba\u00e7\u00e3o. No intuito de evitar vazamento de part\u00edculas, a literatura descreve conduta simples e eficiente: cobrir o nariz e boca do atendido com gazes umedecidas, que n\u00e3o v\u00e3o dificultar a passagem do ar.<\/p>\n

A sequ\u00eancia r\u00e1pida de intuba\u00e7\u00e3o seguindo o Plano A pode ser feita por v\u00eddeolaringosc\u00f3pio (a primeira escolha, por permitir melhor \u00e2ngulo de vis\u00e3o) ou direta, e se restringir a duas ou tr\u00eas tentativas. Os planos B ou C usam dispositivo supragl\u00f3tico e tamb\u00e9m se resumem a duas ou tr\u00eas tentativas. Prev\u00eaem decis\u00f5es quanto a mudar o tipo ou o tamanho do dispositivo e, ainda, em rela\u00e7\u00e3o a ventilar sob a m\u00e1scara, perante insucesso. J\u00e1 o plano D \u00e9 cir\u00fargico e corresponde \u00e0 cricotireoidostomia.<\/p>\n

Paper recente apregoa duas estrat\u00e9gias chamadas de He ou She, nas quais o objetivo \u00e9 agregar maiores mecanismos de prote\u00e7\u00e3o e afastar aerossoliza\u00e7\u00e3o, conectando o filtro HEPA diretamente no tubo que vai ser utilizado no videolaringosc\u00f3pio.<\/p>\n

Para avaliar a dificuldade de acesso \u00e0 via a\u00e9rea pode-se usar o score MACOCHA sobre previsibilidade de VAD.<\/p>\n

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Em um check list antes da intuba\u00e7\u00e3o \u00e9 imprescind\u00edvel avaliar:<\/p>\n