Revisões da SOBED-RJ

AUTOR: 

• Eduardo Madeira
  Professor Adjunto da Gastroenterologia da UERJ
  Mestre e Doutor em Medicina pela UFRJ
  Coordenador do Serviço de Endoscopia do Hospital Barra D’Or

1) INTRODUÇÃO

A perfuração do trato gastrointestinal consiste no evento adverso mais dramático na vida do endoscopista. Sua incidência varia muito de acordo com o procedimento realizado, desde <0.01% nas endoscopias altas diagnósticas (1) e atingindo 15% em algumas séries de dissecção submucosa endoscópica (2). Quanto mais invasivo o procedimento, maior o risco de perfuração e mais preparado para o tratamento desse evento o endoscopista deve estar.

Na ocorrência da perfuração, o endoscopista deve se fazer o seguinte questionamento: “Estou capacitado para o tratamento dessa perfuração? Tenho as condições e os materiais necessários para tal?”. Na negativa de uma dessas questões, o mais sábio é interromper o procedimento e conduzir o paciente para um local com estrutura adequada. A insistência sem um objetivo terapêutico claro pode transformar um paciente estável em uma emergência médica.

É fundamental a descrição adequada da perfuração (tamanho e localização), assim como o grau de contaminação e o tempo decorrente. Na dúvida diagnóstica ou do não reconhecimento no momento do exame, a tomografia computadorizada é o exame padrão ouro, fornecendo informações sobre a presença de gás fora do trato gastrointestinal e de coleções. O uso de contraste oral e a avaliação do seu extravasamento pode aumentar a acurácia, especialmente nas perfurações esofagianas (3).  Cuidados como dieta zero, reposição hidroeletrolítica e início precoce de antibioticoterapia são fundamentais em todos os casos.

Atualmente o dispositivo que facilitou muito o manejo das perfurações é a bomba de CO2. A absorção do CO2 é 20 vezes mais rápida do que o ar e permite a realização dos procedimentos de fechamento com o paciente mantendo estabilidade cardiorrespiratória. Quando a localização da lesão é abdominal e, na ausência de CO2 ou na presença de perfurações muito grandes, pode-se utilizar a descompressão com a punção com agulhas calibrosas (Jelco 14 ou jelco 16) – Foto 1. O mesmo procedimento também pode ser realizado após o fechamento para alívio sintomático (4).

2) VACUOTERAPIA ENDOSCÓPICA

        Esse tema será abordado em um capítulo posterior, porém sempre deve-se ter em mente como opção no tratamento das perfurações esofagianas, gástricas e retais. São particularmente importantes nos casos de reconhecimento tardio, nas quais o fechamento pode não ser adequado pela contaminação da cavidade.

      Existem diversas técnicas, sendo fundamental que o endoscopista domine alguma, visto que são geralmente de baixo custo e amplamente disponíveis, com alta taxa de sucesso (5). A técnica de sonda sob sonda, por exemplo, requer apenas uma sonda nasogástrica 22 e uma sonda nasogástrica 12 Fr para sua confecção. Podem ser utilizadas inclusive como ponte enquanto os materiais adequados para o fechamento da perfuração ou o profissional habilitado são providenciados.

3) DISPOSITIVOS DE FECHAMENTO

Clipes endoscópicos TTS

O clipe endoscópico de uso pelo canal de trabalho (TTS- through-the-scope) é o dispositivo mais disponível e de uso habitual na rotina do endoscopista. O tamanho de abertura varia de 11-16 mm e atualmente a maioria das marcas disponíveis permitem a rotação para um melhor eixo do uso. Seu uso geralmente é reservado para perfurações pequenas, de até 10 mm (6), porém dependendo do formato da perfuração (quanto mais linear, melhor) e da distância entre as bordas, perfurações maiores podem ser fechadas com sucesso, com a colocação de vários clipes adjacentes.

Existem ainda outras técnicas mais rebuscadas para fechamento de grandes perfurações com clipes convencionais, envolvendo uso de fios e elásticos (7)

 

Clipes OTSC (Over The Scope Clipe)

Os clipes OTSC são clipes que possibilitam uma captura de maior quantidade de tecido envolvido na perfuração, permitindo o fechamento de orifícios de até 25 mm com um único dispositivo. Apresentam uma maior força de fechamento, com menor risco de deiscência tardia (8).  Seu funcionamento assemelha-se ao do kit de ligadura, no qual o tecido é aspirado para dentro do cap, com a liberação do clipe “por fora”. Existem duas marcas disponíveis no Brasil: Padlock e Ovesco. Suas limitações geralmente envolvem disponibilidade/custo, necessidade de retirada do aparelho para montagem do dispositivo e dificuldade para acesso com o cap (especialmente em lesões de cólon direito).

Deve-se ressaltar que podem-se associar os clipes OTSC com os clipes tradicionais para fechamento de lesões maiores, sendo o clipe OTSC colocado em posição central, com fechamento da periferia com os clipes TTS.

Sutura endoscópica

Existem dois tipos de mecanismos de sutura endoscópica atualmente disponíveis no Brasil. O dispositivo OverStitch necessita do uso de um endoscópico duplo canal, aparelho pouco disponível na maioria dos serviços. Tem alta taxa de sucesso, com possibilidade de fechar grandes perfurações com segurança devido ao seu ponto de grande profundidade (9). É tecnicamente mais difícil e necessita de expertise prévia.

Próteses metálicas auto-expansíveis

Nos casos específicos das perfurações esofagianas, podem ser utilizadas as próteses metálicas auto-expansíveis para o manejo, com uma taxa de sucesso de cerca de 85-90% em evitar um procedimento cirúrgico posterior. O grande limitante é a ocorrência de migração do stent, que chega a 20% em alguns estudos, especialmente na ausência de estenose. Quando se utiliza uma prótese parcialmente recoberta, esse risco reduz para em torno de 5-10%, porém sua retirada é mais trabalhosa (11). Para suplantar essa deficiência, pode-se utilizar técnicas de fixação externa da prótese (baseado na técnica de Shin), nas quais é amarrado um fio a prótese e este é exteriorizado pelo nariz com auxílio de uma sonda. Existem próteses específicas que já possuem esse fio junto a prótese, mas também pode ser confeccionado com auxílio de fio dental ou de nylon.

CONCLUSÃO

Com o avançar da endoscopia como uma modalidade terapêutica e com o aumento do número de exames, é muito importante que o endoscopista esteja preparado para o tratamento das perfurações. Existem diversas opções e essas são cada vez mais disponíveis.

BIBLIOGRAFIA

1. Kim HI, Yoon JY, Kwak MS, Cha JM. Gastrointestinal and Nongastrointestinal Complications of Esophagogastroduodenoscopy and Colonoscopy in the Real World: A Nationwide Standard Cohort Using the Common Data Model Database. Gut Liver. 2021 Jul 15;15(4):569-578. doi: 10.5009/gnl20222. PMID: 33402543; PMCID: PMC8283291.
2. Yamamoto, Y., Kikuchi, D., Nagami, Y., Nonaka, K., Tsuji, Y., Fujimoto, A., Sanomura, Y., Tanaka, K., Abe, S., Zhang, S., De Lusong, M.A. and Uedo, N. (2019), Management of adverse events related to endoscopic resection of upper gastrointestinal neoplasms: Review of the literature and recommendations from experts. Digestive Endoscopy, 31: 4-20. https://doi.org/10.1111/den.13388
3. Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging 2005; 30: 524–534
4. Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, Barthet M, Saunders B, Turino SY, Dhillon A, Fragaki M, Gonzalez JM, Repici A, van Wanrooij RLJ, van Hooft JE. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement – Update 2020. 2020 Sep;52(9):792-810. doi: 10.1055/a-1222-3191. Epub 2020 Aug 11. PMID: 32781470.
5. Pattynama LMD, Eshuis WJ, Seewald S, Pouw RE. Multi-modality management of defects in the gastrointestinal tract: Where the endoscope meets the scalpel: Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2024 Jun;70:101901. doi: 10.1016/j.bpg.2024.101901. Epub 2024 Mar 6. PMID: 39053979.
6. Lázár G, Paszt A, Mán E. Role of endoscopic clipping in the treatment of oesophageal perforations. World J Gastrointest Endosc. 2016 Jan 10;8(1):13-22. doi: 10.4253/wjge.v8.i1.13. PMID: 26788259; PMCID: PMC4707319.
7. Gong R, Wang S, Song J, He Z, Li P, Zhang S, Sun X. Closure methods for large defects after gastrointestinal endoscopic submucosal dissection. J Gastroenterol Hepatol. 2024 Dec;39(12):2511-2521. doi: 10.1111/jgh.16722. Epub 2024 Aug 22. PMID: 39175260; PMCID: PMC11660212.
8. Kobara H, Mori H, Nishiyama N, Fujihara S, Okano K, Suzuki Y, Masaki T. Over-the-scope clip system: A review of 1517 cases over 9 years. J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;34(1):22-30. doi: 10.1111/jgh.14402. Epub 2018 Aug 16. PMID: 30069935.
9. Granata A, Amata M, Ligresti D, Martino A, Tarantino I, Barresi L, Traina M. Endoscopic management of post-surgical GI wall defects with the overstitch endosuturing system: a single-center experience. Surg Endosc. 2020 Sep;34(9):3805-3817. doi: 10.1007/s00464-019-07145-7. Epub 2019 Oct 3. PMID: 31583467.
10. Mahmoud T, Wong Kee Song LM, Stavropoulos SN, Alansari TH, Ramberan H, Fukami N, Marya NB, Rau P, Marshall C, Ghandour B, Bejjani M, Khashab MA, Haber GB, Aihara H, Antillon-Galdamez MR, Chandrasekhara V, Abu Dayyeh BK, Storm AC. Initial multicenter experience using a novel endoscopic tack and suture system for challenging GI defect closure and stent fixation (with video). Gastrointest Endosc. 2022 Feb;95(2):373-382. doi: 10.1016/j.gie.2021.10.018. Epub 2021 Oct 22. PMID: 34695421.
11. Malik A, Malik MI, Javaid S, Qureshi S, Kaliounji A, Nadir A, Adler DG. Efficacy and safety of esophageal stenting for esophageal perforation: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol. 2025 Mar-Apr;38(2):156-162. doi: 10.20524/aog.2025.0943. Epub 2025 Feb 28. PMID: 40124430; PMCID: PMC11928900.