Artigos

ARTIGO: Bioética, aborto e sigilo médico

fonte: Saúde Business

por Luciano Dadalto

Nos últimos dias a imprensa brasileira noticiou um caso que parecia isolado: no interior de São Paulo, um médico atendeu uma paciente que estava tendo hemorragia em razão de um aborto provocado por ela mesma e, após o atendimento, denunciou a paciente a polícia, sob a justificativa de que “é obrigado por lei denunciar”.

A imprensa repercutiu esse fato como se fosse uma grande exceção. E é. A maior parte dos médicos brasileiros cumpre o dever ético, inscrito no artigo 73 do Código de Ética Médica, de guardar sigilo dos casos atendidos, por mais grave que o seja. Em reportagem do Jornal Folha de São Paulo, a defensora pública Juliana Garcia Bolloque afirma que são raros os casos de mulheres processadas criminalmente por abortarem, contudo, esses raros casos chegam ao conhecimento da polícia por denúncia do médico.

Mais do que a normativa sobre o sigilo médico, é preciso analisar esses casos sob a perspectiva bioética, especialmente sobre a teoria principialista da bioética. São princípios bioéticos, segundo a clássica teoria de Beauchamp e Childress: a beneficência, a não maleficência, a justiça e a autonomia. Desta feita, a relação médico paciente precisa ser conduzida com base desses quatro pilares, de modo que o médico deve sempre que possível preservar a autonomia do paciente, fazer o bem a esse, não fazer o mal e buscar o que é justo.

Não resta dúvida de que são princípios subjetivos e a utilização dos mesmos no caso concreto é tarefa das mais difíceis, contudo, uma coisa é certa: o médico não é, e não pode se tornar, inquisitor do seu paciente, pois, do contrário, a medicina, deixará de ser a arte da cura (hoje já entendida também como a arte do cuidado – na perspectiva dos cuidados paliativos), para ser a arte da tortura.

Frise-se, entretanto, que esse profissional, ultrajado com o ato da paciente, poderia ter se negado a atendê-la e encaminhado a paciente para outro profissional, utilizando-se de seu direito à objeção de consciência, disposto no Código de Ética Médica, inciso IX, capítulo sobre o direito dos médicos.

Financiamento da Saúde: questão política para além do setor

fonte: CFM

Jairnilson Silva Paim*

O financiamento representa um componente fundamental do sistema de saúde por assegurar a instalação e a expansão de uma infraestrutura de serviços, equipamentos, ciência e tecnologia, equipes, assim como a manutenção da rede de estabelecimentos de saúde. Contribui com a mudança ou a reprodução dos modelos de atenção e das formas organizativas e de gestão. Portanto, não é só o aspecto quantitativo de mais ou menos recursos que deve pautar a análise, mas também as dimensões sociais e políticas do financiamento, suas características e a qualidade do gasto, observadas no sistema de saúde.

Apesar do reconhecimento da relevância do financiamento, a discussão dessa questão pelos profissionais de saúde e pelos cidadãos fica comprometida diante da aparente aridez do tema e, sobretudo devido ao hermetismo cultivado por certos economistas, tributaristas e administradores que tornam as informações menos transparentes, restringindo o debate público. Esta é uma forma de concentrar poder técnico e administrativo dentro das organizações, contrariando as iniciativas de democratização do Estado e da sociedade. Daí a pertinência de tornar inteligível este componente do sistema de saúde para os que não são especialistas.

No caso brasileiro, o financiamento tem uma parte pública, derivada dos tributos (impostos e contribuições), e outra parte privada, resultante da participação das famílias e das empresas. São destinados para a saúde pouco mais de 8,0% do Produto Interno Bruto (soma total das riquezas produzidas no ano em termos de bens e serviços). Na composição desse valor, 1,6% do PIB corresponde ao nível federal, 0,7% ao estadual e 0,8% ao municipal, ou seja, o Estado brasileiro só destina 3,1% do PIB para a saúde. Já as famílias participam com 3,84% e as empresas com 1,05%. Portanto, quem mais contribui para o financiamento são as famílias que gastam com saúde, depois o Poder Público e, por último, as empresas.

Esta é uma das contradições mais gritantes do sistema de saúde brasileiro. O país, cuja Constituição reconhece a saúde como um direito do cidadão e dever do Estado e a legislação em vigor estabelece um sistema de saúde universal, menos da metade do gasto em saúde é público. Em todos os países que adotaram sistemas universais mais de 70% do PIB destinados à saúde é público. O Brasil chegou ao absurdo de apresentar uma participação pública da saúde no PIB menor que a dos Estados Unidos e do México que nunca optaram por sistemas públicos de saúde.

Parte dessa contradição vincula-se às injustiças produzidas pelos impostos no Brasil. Estudos recentes divulgados para debate pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) indicam as raízes do subfinanciamento da saúde e algumas alternativas, como o Projeto de Lei de Iniciativa Popular entregue ao Congresso Nacional, com a assinatura de mais de dois milhões de eleitores, visando à alocação de pelo menos 10% das receitas correntes brutas da União para o SUS.

Assim, a estrutura tributária iníqua no Brasil é um dos determinantes fundamentais do subfinanciamento da saúde. De acordo com a literatura especializada, devem pagar mais impostos aqueles que dispõem de maior patrimônio e renda. Nos países que compõem a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) tais tributos diretos representam 33% da arrecadação. Já em nosso país, os impostos sobre a renda de pessoa física e jurídica alcançam apenas 19,0% e os que incidem sobre o patrimônio somente 3,7%. Os impostos indiretos, isto é, aqueles que penalizam os consumidores, corresponderam a 49,2% em 2011. Essa carga tributária indireta alcança toda a população e atinge, relativamente, os mais pobres. E os estudos mencionados indicam que a população que recebia até dois salários mínimos destinava 53,9% da sua renda aos tributos indiretos, enquanto os que recebiam mais de 30 salários mínimos gastavam 29,0% da sua renda com impostos. Mesmo o dispositivo que permitiria taxar as grandes fortunas no Brasil jamais foi regulamentado.

Apesar de toda a gritaria de empresários e da reverberação do “impostômetro” pela mídia, quem mais paga impostos no Brasil, proporcionalmente, são os mais pobres e justamente os mais prejudicados no acesso e qualidade dos serviços públicos, inclusive no SUS. E a desoneração fiscal para empresas, assegurada pelo governo nos últimos anos, comprometendo fontes de financiamento da Seguridade Social (PIS/PASEP, Cofins, CSLL, folha de pagamento, etc.), só faz reduzir recursos para os serviços sociais, como o financiamento do SUS. Do mesmo modo, a Desvinculação das Receitas da União (DRU) permite que o governo retire 20% do orçamento de cada ministério para outros fins. Só em 2012 a DRU sequestrou a quantia de R$ 52,6 bilhões da Seguridade Social, acumulando para o período 2005-2012 uma apropriação indevida de mais de R$ 286 bilhões.

E para onde vão esses recursos retirados dos serviços sociais? Essa soma fabulosa de recursos é apropriada pelos bancos e segmentos rentistas da sociedade brasileira, sob a forma de pagamento de juros e amortizações da dívida pública, alimentando o capital financeiro. Quase a metade do orçamento da União tem sido utilizada, anualmente, para esse fim. E esta dívida que precisa ser auditada não foi contraída para melhorar a saúde e a vida do povo brasileiro, nem para construir hospitais, serviços de saúde, escolas e creches, muito menos para resolver a questão da violência, da crise urbana e dos transportes. Portanto, enfrentar a questão do financiamento da saúde no Brasil implica pensar e agir para além desse setor.

* É professor titular em Política de Saúde do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade da Bahia, membro do Conselho Consultivo do Cebes e ex-vice-presidente da Abrasco.

O paciente VIP

fonte: AMB

A função do médico é curar. Quando ele não pode curar, precisa aliviar. E quando não pode curar nem aliviar, precisa confortar. O médico precisa ser especialista em gente.

Celebridades fazem notícias. Suas vidas despertam interesse público. Quando doentes as luzes sobre estas personalidades parecem brilhar mais. Esta é a Síndrome do Paciente VIP – Very Important Person. Artistas, políticos, atletas, milionários e a realeza sofrem desta síndrome. Médicos e familiares, quando doentes, são considerados como VIPs. Suas doenças receberam até o termo especial de esmeraldose. O nome deriva da esmeralda – pedra do anel símbolo do médico.

A maioria dos pacientes, incluído os VIPs, não pede nada especial. Quando tratados de modo diferente desvia-se do ideal. Mais medicina não é melhor medicina. Abrir mão de regras por pressões, é aceitar o conveniente do menos custoso, ao invés de realizar o menos custoso do inconveniente.

Profissionais de saúde devem proteger a privacidade de seus pacientes, o que nem sempre ocorre. Opiniões inverídicas, verdades fora do contexto, auto-promoção, nada contribuem para o bem do paciente e para a serenidade da equipe.  A insatisfação da sociedade por “mais detalhes” pressiona os profissionais e instituições a se ver frente a questionamentos sobre a sua competência profissional.

Romper o silêncio ético? Como agir nesta situação?

O Código de Ética Médica trata o tema em diversos capítulos. É vetado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

Artistas no palco aprendem a esquecer o público. Devem fazer sua missão de nos entreter de forma firme. Esta é uma das premissas para o seu sucesso. Profissionais de saúde não são treinados a fazer em público sua atividade anônima. Acabam se confundindo e esquecendo que o principal papel da informação médica é primar pelo seu caráter educacional da sociedade.

Dr. Adib Jatene, um exemplo de ética e profissionalismo, possivelmente tenha sido o cirurgião que mais operou corações VIPs. Talvez inspirado em Oliver Homes (1809-1894), médico, escreveu que:  “A função do médico é curar. Quando ele não pode curar, precisa aliviar. E quando não pode curar nem aliviar, precisa confortar. O médico precisa ser especialista em gente.”

Dr. Júlio Sanderson, cirurgião de gente humilde, escreveu que a cura é anônima, mas a morte é notícia.

Façamos da cura notícia e dos insucessos lições para ensino. Que a sociedade entenda nosso eventual silêncio ao não expor privacidades. O paciente vai continuar sendo VIP e não sua doença. No entanto, os bastidores das histórias médicas de pessoas cheia de anéis ou coroas, servem de aprendizado no longo prazo. Ajudam entender o processo de tomada de decisão no sistema de saúde, cenário complexo e difuso, cheio de narcisismo e vaidades. Isto não é ensinado no livros didáticos. Hoje eu sei!

Alfredo Guarischi, médico

Governo precisa frear entrada de médicos ruins no mercado

fonte: Folha de SP

O que esperar de recém-formados em medicina que erram no diagnóstico de uma pneumonia em um bebê de seis semanas ou de uma pancreatite aguda em uma mulher de 45 anos?

No “provão” do Cremesp, cujo resultado foi divulgado nesta quinta-feira, 67% dos futuros médicos não souberam diagnosticar a pneumonia e outros 37%, a pancreatite aguda. Se estivessem atendendo em um PS, o que não deve demorar para acontecer, seria possível que o pior tivesse acontecido com os fictícios pacientes acima.

O inacreditável é que não há nenhuma novidade nesta notícia. Desde que o exame se tornou obrigatório, o índice de reprovação dos futuros médicos se mantém nos mesmos níveis, acima de 50%.

Isso porque a gente está falando da nata da medicina no país, egressos das mais renomadas escolas médicas. Para quem não sabe, todo estudante que se formou em medicina e quer se inscrever no conselho paulista precisa fazer o exame para poder tirar o registro do CRM (Conselho Regional de Medicina) e atuar como médico no Estado.

Apesar de ser um exame obrigatório, mesmo quem for reprovado também pode obter o registro porque, por força de lei, o conselho não pode condicionar o registro médico ao resultado de uma prova. Para tanto, seria preciso uma lei federal, como acontece com a OAB (Ordem dos Advogados do Brasil).

E por que a gente ainda não tem um exame nacional que impeça a entrada de maus profissionais no mercado? Porque parece que a prioridade do governo federal tem sido abrir mais escolas médicas e não investir, de verdade, na qualidade dos profissionais que chegam ao mercado. Só em 2014, foram criados 27 novos cursos de medicina, 18 privados e nove públicos. Ao todo o país já tem 246 escolas médicas, 108 públicas e 138 privadas.

Uma das justificativas para a abertura de mais faculdades de medicina –fora o óbvio interesse econômico– é a falta de médicos no país.

Mas justifica colocar no mercado médico sem qualificação? Justifica autorizar abertura de escolas sem estrutura mínima, sem corpo docente próprio e qualificado e até sem hospital-escola?

Em anos anteriores, a Abem (Associação Brasileira de Ensino Médico) e o Ministério da Saúde se posicionaram contrários ao exame do Cremesp, defendendo uma avaliação seriada do aluno: no 2º, 4º e 6º anos do curso. Chegaram a anunciar um novo modelo de avaliação permanente dos estudantes e das escolas médicas. Mas isso não avançou. Por quê?

O curioso é que a iniciativa do Cremesp de avaliar os futuros médicos de São Paulo não encontra eco entre os outros conselhos médicos. Nenhum outro Estado além de São Paulo aplica testes semelhantes. Por que será? Será que é porque muitos dos conselheiros também atuam nessas escolas médicas?

O Estado tem que tomar para si a responsabilidade de um modelo de avaliação que confira qualificação ao médico antes que ele chegue ao mercado, a exemplo do que fazem países como os EUA, o Canadá e a Inglaterra. E nós, pacientes, precisamos cobrar isso. É a nossa vida que está em jogo.

cláudia collucciCláudia Collucci é repórter especial da Folha, especializada na área da saúde. Mestre em história da ciência pela PUC-SP e pós graduanda em gestão de saúde pela FGV-SP, foi bolsista da University of Michigan (2010) e da Georgetown University (2011), onde pesquisou sobre conflitos de interesse e o impacto das novas tecnologias em saúde. É autora dos livros ‘Quero ser mãe’ e ‘Por que