Prevenção do câncer de estômago
Prévention du cancer de l´estomac. Acta Endosc (2014) 44:219-222. Traduzido do original em francês, por Dra. Yolanda Tolentino, Dr. Rodrigo Dias, Dra. Viviane Fittipaldi e Dra. Priscila Pollo.
Frequência
O câncer de estômago é muito frequente, com um milhão de novos casos diagnosticados em todo mundo por ano, sendo o quarto mais frequente e a segunda causa de morte por câncer. Na França, é o quinto mais frequente dentre todos os tipos de câncer e o segundo dentre os do aparelho digestivo, com quase 6500 novos casos e 4500 óbitos em 2011. O câncer de estômago acomete principalmente indivíduos com mais de 65 anos e homens.
Nos últimos 50 anos, a frequência do câncer de estômago diminuiu nos países ocidentais, paralelamente à redução da frequência de infecção pelo Helicobacter pylori, melhora da conservação de alimentos e das condições de higiene explicam esse efeito. A diminuição na incidência refere-se essencialmente ao tipo intestinal. Quanto ao câncer gástrico do tipo difuso, que acomete o estômago proximal e indivíduos mais jovens, observamos um aumento na incidência.
Fatores de risco
Aproximadamente 80 % dos casos de câncer de estômago têm uma relação com H. pylori, que coloniza a mucosa gástrica e persiste por toda vida, sem ter sido erradicado com um tratamento apropriado. Essa infecção se adquire na infância por transmissão fecal-oral. Na França, acomete 20 a 30% da população.
Vários estudos epidemiológicos confirmaram o papel da infecção pelo H. pylori na carcinogênese gástrica. Em 1994, a OMS classificou o H. pylori entre os agentes carcinogênicos tipo 1, diretamente responsável pelo câncer de estômago. Estima-se que 1% dos infectados pela bactéria vão desenvolver câncer de estômago durante a vida. Outros fatores relacionados à sua ocorrência são o consumo excessivo de sal, o baixo consumo de frutas e de legumes, a ingestão de substâncias carcinogênicas presentes no álcool e certos alimentos e o tabagismo.
Certas condições pré-cancerígenas favorecem ao câncer de estômago, sendo estas a doença de Biermer, a doença de Ménétrier, os pólipos gástricos adenomatosos, antecedente de úlcera gástrica (UG) ou a ressecção cirúrgica (gastrectomia parcial). Certas doenças genéticas são acompanhadas de um risco aumentado de câncer de estômago, como o câncer gástrico difuso hereditário, a polipose adenomatosa familiar e a síndrome de Lynch.
Risco familiar de câncer de estômago – medidas de prevenção
Os estudos têm demonstrado que os parentes de primeiro grau (pais, irmãos e filhos) de um paciente acometido pelo câncer de estômago possuem um risco maior que a população geral de desenvolvê-lo ao longo da vida. Esses parentes são frequentemente infectados pelo H. pylori, podendo estar assintomáticos, ainda que tenham lesões que favoreçam o aparecimento de câncer (atrofia e metaplasia), o que justifica medidas específicas de prevenção. Eles devem procurar um serviço médico, a fim de realizar a pesquisa da bactéria:
– parentes com menos de 40 anos podem ser submetidos a teste respiratório ou sorologia;
– parentes com mais de 40 anos devem fazer uma exploração endoscópica para pesquisar o H. pylori e lesões pré-cancerígenas.
Sujeitos sob risco de câncer: vigilância e prevenção
Em países com alta incidência de câncer de estômago, recomenda-se rastreamento em massa da infecção pelo H. pylori, tratar preventivamente o mais cedo possível, antes do aparecimento de lesões pré-cancerígenas.
Em países cuja incidência é muito baixa, como na França, uma pesquisa em massa não é recomendada. Nessa condição, seria adequado selecionar os casos de alto risco e tratar uma possível infecção pelo H.pylori. As principais categorias de risco são:
– história familiar positiva de câncer de estômago para parentes de primeiro grau;
– gastrectomia parcial por câncer ou tratamento endoscópico prévio para neoplasia superficial (mucosectomia ou dissecção de submucosa);
– paciente com lesão pré-cancerígena: pangastrite severa ou com predomínio em corpo, atrofia severa ou metaplasia intestinal extensa, displasia, doença de Biermer, doença de Ménètrier;
– pacientes em tratamento com inibidor de bomba de prótons (IBP) por mais de um ano;
– pessoas oriundas de países com alta incidência de câncer (países asiáticos e sul-americanos)
– pessoas com alguma síndrome que predisponha o aparecimento da câncer no trato digestivo (HNPCC/Lynch).
Pacientes que passarão por uma cirurgia bariátrica por by-pass, não estão sob risco de câncer gástrico; entretanto a pesquisa e erradicação do H. pylori deve ser realizada porque o procedimento deixará o estômago inacessível a novos exames.
Exploração endoscópica de pacientes com risco aumentado de câncer gástrico
Uma EDA deve ser proposta como primeira escolha para pacientes com mais de 40 anos e risco aumentado; ela permite pesquisar o H. pylori e detectar lesões gástricas pré-cancerígenas (atrofia, metaplasia intestinal e displasia). O exame da mucosa deve ser meticuloso. A cromoscopia convencional e a cromoscopia virtual podem ajudar a detectar focos de metaplasia. Na ausência de sinais endoscópicos evidentes de atrofia gástrica, a realização de biópsias gástricas deve ser sistemática, mesmo na ausência de lesão evidente. As recomendações são: realizar ao menos cinco biópsias, duas no antro, uma na incisura angularis e duas no corpo (8 a 10 cm abaixo do cárdia).
Tratamento para erradicação do H. pylori
Em caso de infecção pelo H. pylori, um tratamento de erradicação é justificada quaisquer que sejam as lesões na mucosa gástrica. O esquema tríplice clássico (IBP + claritromicina + amoxicilina) é ineficaz em mais de 30% dos casos, em virtude de alta resistência a claritromicina. Novos modelos de tratamento foram propostos pelo consenso europeu Maastrich IV/Florence como primeira escolha: esquema de tratamento sequencial ou quádruplo à base de bismuto. A erradicação deve ser controlada por um teste respiratório com ureia marcada no carbono 13, quatro semanas após o término dos antimicrobianos e duas semanas após a interrupção do IBP. A sorologia não é adequada para controle da erradicação.
Efeito do tratamento de erradicação do H. pylori nas lesões pré-cancerígenas
O risco de câncer gástrico é ligado à gravidade e extensão da atrofia, metaplasia intestinal e displasia. A questão principal é saber se com a erradicação do H. pylori, as lesões pré-cancerígenas regressarão e se o processo de carcinogênse será interrompido.
A reversibilidade da atrofia e da metaplasia gástrica é controversa. Uma metanálise demonstrou diminuição significativa de lesões gástricas atróficas no corpo; em antro, as mesmas não foram significativas. De forma diametralmente oposta, não foram demonstradas regressão da metaplasia intestinal. A erradicação precoce do H. pylori pode, então, prevenir o desenvolvimento de câncer gástrico pois existe um ponto de “não retorno”, a partir do qual a erradicação do H. pylori já não é mais eficiente em termos de prevenção do câncer gástrico.
Vigilância endoscópica das lesões pré-cancerígenas
Os pacientes que apresentam lesões como atrofia severa ou metaplasia intestinal em todo estômago ou em sua parte proximal, devem realizar vigilância regular. Na ausência de displasia, o controle endoscópico deve ser feito a cada três anos. Em caso de displasia de alto grau sem lesão endoscópica visível, uma reavaliação endoscópica é necessária imediatamente, com realização de biópsias múltiplas; endoscopias de controle devem ser realizadas em seguida de seis em seis meses, todos os anos. Em caso de lesão endoscópica visível, uma ressecção deve ser considerada afim de obter um diagnóstico histológico mais preciso.
Doença de Biermer
A prevalência de adenocarcionma gástrico em caso de gastrite crônica atrófica tipo A se situa entre de 1 a 3%, enquanto a de tumor carcinóide gástrico fica entre 1 e 7%. O risco parece ser mais elevado no primeiro ano de diagnóstico. Então, uma endoscopia inicial é recomendada quando feito o diagnóstico de doença de Biermer, a fim de procurar por lesões pré-cancerígenas ou tumores carcinóides. O valor de monitoramento futuro não foi demonstrado.
Pólipos gástricos adenomatosos
Após uma ressecção endoscópica de um ou vários pólipos gástricos adenomatosos, um controle em um ano é uma medida razoável, a fim de pesquisar recidiva local ou o aparecimento de outros pólipos. Em caso de controle negativo, uma vigilância endoscópica deve ser feita a cada três a cinco anos.
Gastrectomia parcial
Após uma gastrectomia parcial, os estudos de acompanhamento demonstraram a ocorrência de câncer de coto gástrico em 4 a 6%. O risco aumenta em 15 a 20 anos após uma gastrectomia. Os dados da literatura são insuficientes para recomendar uma vigilância endoscópica sistemática de pacientes submetidos a uma gastrectomia parcial. Uma endoscopia inicial é necessária para pesquisar uma infecção pelo H. pylori e de lesões pré-cancerígenas na anastomose e no coto gástrico. Na ausência de lesão, uma vigilância deve ser iniciada após um intervalo de 15 a 20 anos.
Prevenção do câncer gástrico em caso de doenças genéticas
Câncer gástrico difuso hereditário
As formas hereditárias do câncer gástrico do tipo difuso são caracterizadas por um modelo de transmissão autossômico dominante, com penetrância elevada. O diagnóstico do câncer gástrico hereditário do tipo difuso é geralmente mais precoce que a formas esporádicas. Uma mutação deletéria na linhagem germinativa do gene CDH1, responsável pela codificação da proteína de adesão intracelular E-caderina, é identificado em cerca de 50% dos casos. Essa alteração é igualmente associada a um risco maior de carcinoma mamário do tipo lobular infiltrante e de adenocarcinoma colorretal. A mutação do gene CDH1 deve ser pesquisada nos indivíduos nas seguintes situações:
– pelo menos dois casos de câncer gástrico do tipo difuso comprovado em parentes de primeiro ou segundo grau, com um caso diagnosticado antes de 50 anos;
– pelo menos três casos de câncer gástrico do tipo difuso comprovado em parentes de primeiro ou segundo grau, qualquer que seja a idade do diagnóstico;
– câncer gástrico do tipo difuso diagnosticado em idade inferior a 45 ou 40 anos;
– associação de um câncer gástrico do tipo difuso com um carcinoma mamário do tipo lobular infiltrante ou colorretal em um mesmo indivíduo ou em dez parentes de primeiro ou segundo grau.
Essa pesquisa pode ser também indicada em caso de grupos familiares com carcinoma mamário do tipo lobular infiltrante não ligado ao BRCA, na ausência de um antecedente familiar de câncer gástrico. Devido à falta de eficácia demonstrada frente à vigilância endoscópica e de um tratamento médico preventivo capaz de diminuir o risco de câncer e da gravidade do quadro, uma gastrectomia total profilática deve ser considerada em pacientes portadores da mutação do gene CDH1.
Síndrome de Lynch
Em caso de Síndrome de Lynch, o risco acumulado de câncer de estômago é de 5% acima de 70 anos. Em países com alta incidência de câncer gástrico (Coréia, Japão), o risco de desenvolver câncer de estômago é maior, sugerindo participação de fatores ambientais. A maioria deles é do tipo intestinal (73 a 79%).
A vigilância endoscópica em pacientes com Síndrome de Lynch não é indicada pela sociedade europeia. Uma EDA pode ser proposta juntamente com a colonoscopia inicial para pesquisa do H. pylori, a fim de erradicá-lo. Uma vigilância endoscópica pode, entretanto, ser indicada em países com alta incidência de câncer de estômago.
Polipose adenomatosa familiar
O risco de câncer de estômago é baixo em caso de polipose adenomatosa familiar, ao contrário do câncer de duodeno ou de jejuno proximal, que é 300 vezes mais comum em relação à população geral. O início da vigilância endoscópica do trato digestivo alto começa entre 20 e 30 anos, com atenção maior para o duodeno e jejuno proximal. Não está recomendado vigilância para pólipos de glândula fúndica. Pólipos adenomatosos de antro gástrico devem ser ressecados.
