por ÉLIO CASTRO (@dr.eliocastro)
TITULAÇÃO: Clínica Médica pela UFRJ; Gastroenterologista pela UERJ; Membro Titular da SOBED; Membro Titular da FBG; Mestre em Ciências Médicas pela UERJ; Doutor em Ciências Médicas pela Fiocruz; Supervisor do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Glória D’Or; Professor de Gastroenterologia do Estratégia MED
Abordagem Endoscópica Atualizada na Esofagite Eosinofílica
- Introdução
A esofagite eosinofílica (EEo) é uma doença inflamatória crônica do esôfago, mediada por mecanismos imunológicos do tipo 2, que tem apresentado um aumento significativo na incidência e prevalência global em crianças e adultos. Estudos recentes estimam uma prevalência de 1 a cada 1.500 indivíduos na população ocidental, com impacto crescente nos custos de saúde devido à necessidade de endoscopias frequentes para diagnóstico e manejo da doença (Dellon e cols., 2020; Hirano e cols., 2022).
Clinicamente, a EEo manifesta-se por sintomas de disfunção esofágica, como disfagia, impactação alimentar e dor retroesternal, muitas vezes confundidos com refluxo gastroesofágico. O diagnóstico depende da presença de infiltrado eosinofílico no tecido esofágico (>15 eosinófilos por campo de grande aumento), associado a achados endoscópicos típicos e à exclusão de outras causas de eosinofilia esofágica (Dellon e cols., 2018). A doença está frequentemente associada a outras alergias do tipo 2, como asma, rinite e atopias cutâneas, predominando em indivíduos do sexo masculino.
O prognóstico da EEo está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce e ao manejo adequado. Sem tratamento, a doença pode evoluir para um fenótipo fibroestenótico, caracterizado por anéis esofágicos e estenoses que comprometem significativamente a qualidade de vida do paciente (Schoepfer e cols., 2013). Neste contexto, o sistema de escore endoscópico EREFS (Endoscopic Reference Score) desempenha um papel crucial, permitindo a padronização da avaliação endoscópica e facilitando tanto o diagnóstico quanto o monitoramento da resposta terapêutica.
- EREFS: Sistema de Referência Endoscópica na Esofagite Eosinofílica
O Endoscopic Reference Score (EREFS) foi introduzido em 2013 (Hirano e cols.) como uma ferramenta padronizada para avaliar a atividade endoscópica da EEo. O sistema objetiva descrever e quantificar os achados endoscópicos típicos da doença, facilitando o diagnóstico, a monitorização da resposta terapêutica e a caracterização do fenótipo inflamatório ou fibroestenótico. Estudos subsequentes validaram sua aplicabilidade em adultos e crianças, demonstrando alta reprodutibilidade interobservador e correlação com achados histológicos.
O uso sistemático do EREFS é recomendado em todas as endoscopias realizadas para diagnóstico ou acompanhamento de pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de EEo. Ele complementa os achados histológicos e permite avaliar a atividade da doença.
2.1 Parâmetros do EREFS:
- Edema (redução do padrão vascular): marcador de inflamação ativa.
- Anéis (ou traquealização): indicativos de remodelamento fibroestenótico.
- Exsudatos (placas brancas): associados a inflamação grave.
- Sulcos verticais: frequentemente relacionados à atividade inflamatória.
- Estenoses: sinal de progressão fibroestenótica.
Estudos multicêntricos demonstraram que o EREFS possui alta especificidade (>90%) para diagnosticar EEo em pacientes não tratados com inibidores da bomba de prótons (IBPs) (Ribeiro e cols. 2024). Além disso, exsudatos e sulcos mostraram maior correlação com eosinofilia tecidual, enquanto anéis e estenoses são mais prevalentes em fases avançadas fibroestenóticas. Diante da presença de estenose, recomenda-se colocar o diâmetro ao final da classificação.
A classificação EREFS, com a respectiva pontuação de cada achado, está na figura 1.
Veja algumas imagens endoscópicas compatíveis de EEo, com sua respectiva classificação EREFS:
- Biópsias Esofágicas
A diretriz da ASGE de 2022 trouxe orientações detalhadas sobre a realização de biópsias esofágicas para o diagnóstico da EoE. Essa diretriz também reforça a necessidade de realizar biópsias mesmo num contexto de emergência endoscópica (durante um episódio de impactação alimentar), aumentando a oportunidade diagnóstica desses pacientes.
3.1 Número e Local de Biópsias
A EoE é uma doença com padrão inflamatório irregular, o que exige múltiplas amostras para aumentar a sensibilidade diagnóstica. A diretriz da ASGE recomenda a coleta de pelo menos seis biópsias, distribuídas entre o esôfago proximal, médio e distal. Amostras apenas do esôfago distal podem perder até 20% dos casos diagnosticáveis (Collins e cols., 2008). Estudos demonstraram que:
- Com apenas uma biópsia, a sensibilidade diagnóstica é de cerca de 55%.
- Com seis biópsias, a sensibilidade aumenta para 100% (Gonsalves e cols., 2006; Nielsen e cols., 2014).
A diretriz também enfatiza a importância de direcionar as biópsias para áreas visualmente alteradas, como regiões com edema, sulcos ou exsudatos. No entanto, mesmo mucosa aparentemente normal deve ser biopsiada, já que até 30% dos pacientes com EEo podem apresentar endoscopia normal (Dellon e cols., 2018).
Além disso, é recomendado evitar áreas próximas ao local de impactação alimentar recente ou regiões com lesões agudas que possam interferir na análise histológica.
Em casos suspeitos de gastroenterite eosinofílica, biópsias do estômago e duodeno também podem ser realizadas.
- Aspectos Histopatológicos
O diagnóstico histopatológico é estabelecido pela presença de ≥15 eos/cga, em pelo menos uma biópsia esofágica (Dellon et al., 2018; ASGE, 2022). Este limiar é considerado o padrão para diferenciar a EEo de outras condições que causam eosinofilia esofágica.
A redução para <15 eos/cga indica melhora inflamatória, enquanto valores <6 eos/cga são considerados um marcador de sucesso terapêutico completo (Hirano e cols., 2020). Essa abordagem quantitativa é complementada por outros achados histopatológicos que fornecem informações sobre a atividade inflamatória e o remodelamento tecidual.
Entre os parâmetros adicionais avaliados pelo patologista, destacam-se:
- Microabscessos eosinofílicos: agregados de eosinófilos na mucosa esofágica, frequentemente associados à inflamação ativa.
- Hiperplasia da camada basal: espessamento do epitélio basal (>20% da espessura total), um marcador de inflamação crônica.
- Elongação das papilas: extensão das papilas dérmicas em direção à superfície epitelial, indicando remodelamento tecidual.
- Espongiose epitelial: edema intercelular no epitélio, característico de fases agudas da doença.
- Degranulação eosinofílica: Liberação de proteínas tóxicas pelos eosinófilos, como a proteína básica maior (MBP), que contribuem para o dano tecidual.
- Seguimento Terapêutico
O tratamento da EEo visa reduzir a inflamação esofágica, aliviar os sintomas e prevenir complicações fibroestenóticas. As opções incluem intervenções farmacológicas, dietas de eliminação e, mais recentemente, imunobiológicos. Contudo, não há estudos comparativos diretos (head-to-head) que estabeleçam uma hierarquização clara entre as modalidades, sendo essencial a individualização do tratamento com base nas características clínicas e preferências do paciente. Cabe destacar que, a cada modificação ou ajuste no tratamento, deve-se realizar uma nova EDA com biópsias e aplicação da classificação EREFS em 8 semanas.
5.1 Terapia Medicamentosa
Os inibidores de bomba de prótons (IBPs), além de tratar o refluxo gastroesofágico concomitante, possuem efeito anti-inflamatório direto sobre a mucosa esofágica ao inibir a produção de eotaxina-3, sendo eficazes em cerca de 50% dos casos. Os corticosteroides tópicos, como budesonida e fluticasona em formulações orais, são amplamente utilizados, promovendo remissão histológica em até 70-80% dos pacientes (Dellon e cols., 2018).
O advento do dupilumabe, um anticorpo monoclonal que bloqueia a via IL-4/IL-13, representa uma inovação no manejo da EoE. Estudos recentes mostraram que o dupilumabe melhora tanto os sintomas quanto os parâmetros endoscópicos e histológicos, sendo particularmente útil em casos refratários (Hirano e cols., 2020). Essa medicação foi aprovada pela Anvisa para uso no Brasil em 2023.
5.2 Dietas de Eliminação
As dietas de eliminação são eficazes na redução da inflamação esofágica ao identificar e excluir alimentos desencadeantes. A dieta empírica dos seis alimentos (leite, trigo, ovo, soja, amendoim/nozes e frutos do mar) é considerada padrão-ouro, com taxas de remissão histológica superiores a 70%. Alternativas menos restritivas incluem dietas com eliminação progressiva. Apesar da eficácia comprovada, a adesão pode ser limitada pela complexidade das restrições alimentares.
- Dilatação Endoscópica
A dilatação endoscópica é uma ferramenta terapêutica essencial, especialmente em pacientes com estenoses fibroestenóticas ou esôfago de calibre reduzido. Apesar de não tratar a inflamação, a dilatação alivia os sintomas de disfagia e impactação alimentar, melhorando significativamente a qualidade de vida.
6.1 Momento Adequado para Dilatação
A dilatação deve ser considerada em pacientes com EEo que apresentam:
- Estenoses esofágicas documentadas endoscopicamente;
- Disfagia persistente, mesmo após controle inflamatório com terapia medicamentosa ou dietética.
Embora a dilatação seja geralmente eletiva, pode ser realizada em situações de emergência, como impactação alimentar. Nesses casos, devem ser evitadas na área da impactação para minimizar o risco de complicações locais (ASGE, 2022).
6.2 Risco de Perfuração
Historicamente, havia preocupação com o risco aumentado de perfuração devido à fragilidade da mucosa em pacientes com EEo. No entanto, estudos recentes demonstram que a dilatação é segura, com taxas de perfuração similares às observadas em outras estenoses benignas do esôfago (0,3%-0,4%) (Moawad e cols., 2017; Dougherty e cols., 2017). A segurança é ainda maior quando as dilatações são realizadas gradualmente, com incrementos de 2-3 mm por sessão.
6.3 Técnicas e Instrumentos
As técnicas mais utilizadas incluem:
- Bougies (Savary-Gilliard ou Maloney): proporcionam feedback tátil ao endoscopista e são ideais para estenoses mais rígidas.
- Balão através do endoscópio (Through-the-Scope Balloon): permite visualização direta durante a dilatação e é preferido em estenoses complexas ou proximais. Ambas as técnicas são igualmente eficazes e seguras, sendo a escolha baseada na preferência do endoscopista e nas características da estenose.
6.4 Alvos Terapêuticos
O objetivo da dilatação é alcançar um diâmetro luminal mínimo de 15-18 mm, suficiente para aliviar os sintomas de disfagia. Em casos de estenoses acentuadas (<10 mm), múltiplas sessões podem ser necessárias para atingir esse alvo sem aumentar o risco de complicações (Richter e cols., 2015).
- Conclusão
A abordagem endoscópica da esofagite eosinofílica (EEo) requer a integração de ferramentas diagnósticas e terapêuticas para garantir o manejo ideal da doença. É essencial reforçar a aplicação sistemática do EREFS para avaliar a resposta terapêutica e orientar intervenções subsequentes. A dilatação endoscópica, quando indicada, deve ser realizada sem atrasos desnecessários, utilizando técnicas seguras para alcançar um diâmetro luminal adequado (15-18 mm), promovendo alívio sintomático e prevenindo complicações. A adoção dessas práticas contribui para um manejo eficaz e personalizado da EEo, melhorando os desfechos clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.
- Referências bibliográficas
AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY CONSENSUS CONFERENCE (ASGE). Endoscopic approach to eosinophilic esophagitis: consensus recommendations for diagnosis and management of EoE using endoscopy and biopsy sampling techniques. Gastrointestinal Endoscopy, v. 96, n. 3, p. 576-592, 2022.
COLLINS, M. H.; MARTIN, L. J.; ALEXANDER, E. S.; et al. Newly developed and validated eosinophilic esophagitis histology scoring system and evidence that it outperforms peak eosinophil count for disease diagnosis and monitoring. Diseases of the Esophagus, v. 30, n. 1-8, p. 1-8, 2016.
DELLON, E. S.; LIACOURAS, C. A.; MOLINA-INFANTE, J.; et al. Updated international consensus diagnostic criteria for eosinophilic esophagitis: proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology, v. 155, n. 4, p. 1022-1033, 2018.
DELLON, E. S., et al. AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters clinical guidelines for the management of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology, v. 158, p. 1776-1786, 2020.
DOUGHERTY, M.; RUNGE, T.; ELURI, S.; et al. Esophageal dilation with either bougie or balloon technique as a treatment for eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy, v. 86, n. 4, p. 581-591, 2017.
HIRANO, I.; COLLINS, M. H.; KATZKA, D. A.; et al. Budesonide oral suspension improves outcomes in patients with eosinophilic esophagitis: results from a phase 3 trial. Clinical Gastroenterology and Hepatology, v. 20, n. 3, p. 525-534.e10, 2022.
HIRANO, I.; MOY, N.; HECKMAN, M. G.; et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut, v. 62, n. 4, p. 489-495, 2013.
LUCENDO, A.J.; MOLINA-INFANTE J.; ARIAS Á.; et al., Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterology Journal, v5,n3,p335-358.
MOAWAD, F. J.; MOLINA-INFANTE, J.; LUCENDO, A. J.; et al. Systematic review with meta-analysis: endoscopic dilation is highly effective and safe in children and adults with eosinophilic oesophagitis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, v. 46, n. 1, p. 96-105, 2017.
NIELSEN, J. A.; LAGER, D. J.; LEWIN, M.; et al. The optimal number of biopsy fragments to establish a morphologic diagnosis of eosinophilic esophagitis. American Journal of Gastroenterology, v. 109, p. 515-520, 2014.
RIBEIRO, L. M.; VIEIRA, M. C.; TRUPPEL, S. K.; ROSÁRIO FILHO, N. A. Accuracy of the eosinophilic esophagitis endoscopic reference score in children. Clinical Gastroenterology, v. 24, n. 6, p. 1234-1242, 2024.
RICHTER, J. E. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, v. 29, n. 6, p. 815-828, 2015.
SCHOEPFER, A. M.; SAFRONEEVA, E.; BUSSMANN, C.; et al. Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner. Gastroenterology, v. 145, n. 6, p. 1230-1236.e2, 2013.
